經方和法應用五則

胡 煒 沈 丹 呂 萍 牟重臨（指導）

浙江省臺州市第一人民醫院 浙江 臺州 318020

《傷寒論》八法具備，其中之和法是仲景之突出貢獻，傷寒中的半表半里概念為仲景所創立，確定和解表里之方小柴胡湯，其實仲景所立的和法不獨在于和解表里，還有多種方法，如調和營衛的桂枝湯能外解太陽，內治太陰；調和肝脾的四逆散能疏暢氣機，調和氣血；調和寒熱的半夏瀉心湯能辛開苦泄，和胃除痞；調和虛實的烏梅丸能調肝安胃，和合陰陽等。臨床應用廣泛。牟重臨主任是浙江省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，筆者受牟師臨證指導，將仲景和法之五種用方的臨床應用體會總結如下。

1 小柴胡湯和解少陽療失眠

孫某，男，43歲。2015年3月27日初診：入夜寐差反復2年，病起精神挫折，郁悶不解，漸致失眠，納食不振。曾經多次中西藥治療時效時不效。近來癥狀加重，致黃昏頭暈欲睡，臥則清醒不寐，或入睡片刻而醒，經常入睡前服用“舒樂安定”。診見：患者精神不振，胸悶心煩，口苦口干不欲飲，惡心納呆，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脈象弦細。視前中藥大都是疏肝解郁，養心安神。細析本證屬少陽病，陰陽失和，肝郁脾虛，擬小柴胡湯加補脾和胃之味。處方：柴胡6g，黃芩、制半夏各10g，黨參、炒白術、仙靈脾、麥芽各15g，茯苓、夜交藤各20g，山藥30g，橘紅、炙草各5g。服藥7天，精神納食好轉，夜寐有改善，大便成形，口苦。上方去山藥，加枳殼、竹茹各10g，服7天。睡眠基本正常，間有反復，繼以上方加減鞏固2周而愈，追訪半年未復。

按：小柴胡湯為少陽樞機之劑，和解表里之方，常用于治療失眠、厭食癥、原因不明發熱、眩暈癥等氣機不調病癥。失眠的病因很多，但其病機主要在于陰陽不交。人體的陰陽應順天時運行，《靈樞·邪客》言人體的衛氣是“晝行于陽，夜行于陰”，如果入夜仍然“行于陽，不得入于陰，故目不瞑”[1]。《類證治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽不交陰。”[2]人體的陰陽貴在相使、相守。失眠的病機主要在于入夜人體的陽氣不能入陰，陰陽不能交通。造成陰陽不能交通的原因，最為多見的是肝膽怫郁，加上現今人們飲食豐盛，易致脾胃失調，痰濁中阻，影響陰陽交通。所以治療失眠關鍵在于疏肝和中，交合陰陽。小柴胡湯疏肝益脾，宣暢少陽樞機，故能交通陰陽，引陽入陰，能治“心煩”，療不寐癥，不失為和法，故對入睡困難者尤為有效。

2 桂枝湯調和營衛治咳喘

童某，女，5歲。2016年1月12日初診：咳嗽帶喘5個月，用過多種中西藥，當時有效，但總反復，不能根除，轉診中醫。刻診：患者面惡風，動則汗出，遇風涼則咳嗽頻作，帶有痰聲，鼻流清涕，納食不振，大便溏滯，舌淡、苔薄白，指紋色淡。證屬衛陽不固，脾土失運，痰濁阻肺，治以調和營衛，固表益氣，健脾消痰。處方：桂枝、厚樸各6g，炒白芍8g，防風4g，黃芪、炒白術各10g，茯苓15g，化橘紅、炙甘草各3g，生姜3片，紅棗5枚。每天1劑，7天后癥狀明顯減輕，再以上方加減治療1周而愈。1個月后感受風寒，咳喘復作，但較前輕，即復投上方5劑而已，囑繼以上方服用1周鞏固，追訪半年未發。

按：桂枝湯為調和營衛之方，能治療太陽中風之表虛證，其實質在于溫脾陽，故謂其能夠外治太陽，內治太陰，既可療外感，又能愈內傷，臨床適用范圍很廣。《金匱要略》中治療虛勞方小建中湯，即桂枝湯所衍化，能夠治療虛勞病之陰陽兩虛證。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》中言本方：“以桂芍相須，姜棗之相得，借甘草之調和，陽表陰里，氣衛血營，并行而不悖，是剛柔相濟以為和也。”[3]本方以桂枝甘草辛甘化陽，芍藥甘草酸甘化陰，組方中表里相配，陰陽相濟，臨床應用非常廣泛，衍化方亦很多，故有人稱本方為和方之祖，并非虛語。本例患者表陽不固，脾土虛弱，每遇寒涼則咳喘并作，故用方以《傷寒論》之桂枝加厚樸杏子湯合玉屏風散加減，標本兼治而獲愈。

3 四逆散調和肝脾止痛經

周某，女，35歲。2016年5月17日初診：腹痛反復2年余，每次經期加劇，以臍下為甚，伴肛門有脹墜感，經前乳房脹痛，平素帶下量多色黃，已育二胎，2年前因子宮肌瘤，經腹腔鏡摘除。診見：患者面蒼唇青，體倦汗出，素四肢畏寒，經期加劇，臍下壓痛，納食不振，大便滯下不暢，舌淡、苔白膩，脈弦細。B超提示：右卵巢囊腫，盆腔積液。證屬肝郁脾虛，濕熱下注，擬四逆散加減。處方：柴胡、枳殼各8g，赤芍、炒白術、黃芪各15g，茯苓20g，化橘紅、炙甘草各5g，紅藤、米仁、敗醬草各30g，附子10g。服7劑后，癥狀明顯改善，尚感乏力便溏，上方去紅藤加黨參15g，減量枳殼3g，服7天。值月經來潮，痛經及乳房脹痛均有明顯減輕，諸癥悉減。再以上方加減治療2周而愈，追訪半年無恙。

按：婦女月經病大都責之肝，多見肝氣郁結，柴胡劑頗為常用。四逆散在《傷寒論》中治“少陰病，四逆”[4]，還有咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等或然癥。少陰四肢厥冷，有虛實之分，屬陽氣虛寒，不能溫煦為四逆湯證；屬陽氣內郁，不能外達為四逆散證。所以本方臨床使用大都從組方結構來推測適應病癥，如見胸脅脹滿，心煩失眠，納呆氣逆，大便溏滯，脈弦細等為肝脾不和，婦女病如月經不調、痛經、不孕癥、盆腔炎、更年期綜合征等尤其多見此證，本方起調和肝脾作用。本例肝脾失和，肝郁脾虛，濕熱下注，故用本方合薏苡附子敗醬散行郁托毒，清熱利濕，加入黃芪、白術、茯苓、化橘紅健脾益氣，理氣化濕；加紅藤清熱止痛；諸藥合而中的。故痛止病愈，未再發作。

4 半夏瀉心湯調和寒熱除痞滿

楊某，女，39歲。2015年11月5日初診：中脘痞脹2年，加劇3周。上腹胞脹，納食稍增則甚，胃鏡：慢性萎縮性胃炎。服西藥2周，未見明顯效果，以中藥健脾養胃，疏肝理氣亦無效。刻診：中脘脹滿，按之無所苦，惡心口苦，脘中煩熱，夜寐不寧，便溏腸鳴，舌紅、苔薄白，脈細數。此證屬中氣虛虧，寒熱互結，痞阻中焦。處方：黨參、茯苓各15g，蘇梗、法半夏各10g，川樸、綠梅花、干姜各6g，黃連、炙甘草各3g，黃芩12g。服7劑，脘痞減輕，夜寐改善，繼以上方服2周，癥狀基本控制，時感氣短，去川樸、半夏，加白術10g，黃芪12g，調治1月而愈。

按：萎縮性胃炎表現胃脘痞脹較多，治脘痞之法亦頗多。對中虛而寒熱互結之痞證，仲景的半夏瀉心湯為常用有效之方，組方核心是在于干姜、黃連的寒熱配合，意在辛開苦泄，消除中脘之寒熱互結。此例久病體弱。中氣不足，寒熱互阻，上下失其交泰，中州升降失職，心下痞滿。葉天士曰：“干姜氣溫，稟天春升之木氣……氣味俱升，陽也；黃連氣寒，稟天冬寒之水氣……氣味俱降陰也。”[5]本例取干姜、黃連并用，意為調陰陽，復升降，由于患者久病中土虛虧，肝氣失疏，故合補中健脾，疏達氣機之味，俾中焦健運，氣機得疏，則痞證自除。

5 烏梅丸調肝安胃愈久瀉

黃某，男，58歲。2016年4月13日初診：患者每于春季則腹瀉發作，入夏即不藥而愈，如此5年。多次經中西醫治療，終不能得到根除。平時脾胃虛弱，易于傷食脘腹作脹，此次入春，腹瀉發作，用過各種中西藥或效或無效。診見：患者每天腹瀉三四次，瀉時伴腹痛，腸鳴，納食不佳，腹軟無壓痛，舌淡、苔薄白，脈象弦細。時值春季，厥陰肝木當令，患者本臟氣機失調故而發作。當從厥陰調治，以主方烏梅丸加減。處方：烏梅、炒白芍、黃柏各10g，黃連、桂枝各6g，黨參、附子各15g，化橘紅5g，川椒、炮姜各3g，肉豆蔻8g，炙甘草4g。每天1劑，服用7天即腹瀉止。原方調理2周而愈，追訪1年余未復作。

按：烏梅丸是厥陰病治療主方，用于寒熱虛實錯雜之病癥。本方不但能夠調和寒熱虛實錯雜的病癥，還能調和機體與外環境不和而發生的病癥。陳修園《傷寒論淺注》謂：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也，其味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之。”程郊倩謂：“用烏梅丸名曰安蛔，實是安胃，并主久利，見陰陽不相順接，厥而下利之證，可以此方括之也。”[6]本例病情因時發作，值春季為厥陰肝經當令，由于患者厥陰肝經失調，體虛而寒熱不和，不能應時行令，于是逢春時而病發。烏梅丸主要治療厥陰病，表現寒熱虛實復雜的病癥，除了廣泛地用于各種消化系統疾病，還可用于神經、呼吸、泌尿及心血管疾病等。