王會(huì)仍運(yùn)用和胃止咳湯治療胃食管反流性咳嗽經(jīng)驗(yàn)*

孫歡歡 陳偉瓊 李曉娟 駱仙芳#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是一種以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其主要原因是胃酸或其他胃內(nèi)容物反流入食管，是成人慢性咳嗽常見的原因之一，約占慢性咳嗽的20%～41%[1]。其臨床可見慢性咳嗽、有痰或無痰、咽部異物感、咽癢、咽痛，甚則聲音嘶啞、喘息、胸痛，并多伴有反酸、反食、燒心、上腹痛、腹脹等消化道癥狀，但臨床工作中也有不少患者僅見咳嗽癥狀[2]。該病西醫(yī)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，往往難以確診，容易漏診誤診，且治療周期較長(zhǎng)。臨床上胃食管反流性咳嗽中醫(yī)辨證分型以肝胃不和型最為常見[3]，平肝和胃止咳之法每多獲效。王會(huì)仍教授運(yùn)用自擬的和胃止咳湯治療肝胃不和型胃食管反流性咳嗽，往往收效頗著。茲將其運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 和胃止咳湯概述

和胃止咳湯是由《傷寒論》中治“心下痞硬，噫氣不除”的“旋覆代赭湯”與具有平肝和胃、健脾化痰作用的“左金丸”“芍藥甘草湯”“二陳湯”等方劑化裁而來[4]，組成為旋覆花、茯苓、太子參、姜半夏、化橘紅、生白芍、川黃連、吳茱萸、前胡、甘草。具有平肝和胃、理氣健脾、化痰止咳利咽之功。方中旋覆花味苦辛咸溫，其性主降，下氣除痰為君。半夏降逆祛痰和胃；前胡清肺降氣化痰；黃連清瀉肝火及胃熱，吳茱萸疏肝解郁、和胃降逆，二藥取左金丸之意[5]，肝火得清自不橫逆犯胃，胃火降則其氣自和；白芍酸寒?dāng)筷幦岣危换偌t既可理氣行滯，又能燥濕化痰；茯苓健脾滲濕以助化痰之力、杜生痰之源，并為臣藥。太子參既補(bǔ)脾氣又養(yǎng)胃氣，又能生津潤(rùn)肺，為佐藥。甘草甘溫，健脾益氣，調(diào)和諸藥，是為使藥。老師在臨床運(yùn)用中會(huì)根據(jù)患者不同表現(xiàn)加以化裁，若胸悶、氣急，可加炙麻黃、黃芩等；若咽癢、咽喉痰堵不適，加用蟬蛻、徐長(zhǎng)卿、射干等；如胃納欠佳、大便溏薄，加神曲、炒谷麥芽、藿香、佩蘭等；如夜寐欠安，加合歡皮、燈芯草、合歡花等。隨癥靈活施用。

和胃止咳湯為王師治療證屬肝胃不和型咳嗽的經(jīng)驗(yàn)方，此方雖重在降肝胃之氣，但亦不乏理氣健脾、宣肺化痰之品，充分體現(xiàn)了王師治療胃食管反流性咳嗽一貫提倡的治肺、治脾、治胃、平肝并舉，缺一則咳嗽難平的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

2 驗(yàn)案舉隅

鐘某某，男，38歲。2018年5月9日初診。患者近2年來反復(fù)咳嗽、咳痰，晨起明顯，痰量少、色白，質(zhì)黏難咯，偶有反酸、燒心、腹脹，并伴有咽癢不適，曾外院查胸片示：兩肺紋理增多；肺功能示：肺通氣及彌散功能正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；胃鏡示：淺表性胃炎。未予治療。近咳嗽頻繁發(fā)作，咽喉痰堵不適，咳痰不暢，咽癢，時(shí)有反酸、胸痛，咳嗽影響睡眠。舌紅、苔黃稍膩，脈弦細(xì)。辦公室職員，體型肥碩，飲食不節(jié)，嗜好煙酒。西醫(yī)診斷為胃食管反流性咳嗽。中醫(yī)辨病為咳嗽，證屬肝胃不和，痰濕蘊(yùn)肺。治以平肝和胃，降逆化痰止咳。擬“和胃止咳湯”加減。處方：旋覆花（包煎）、姜半夏、化橘紅各9g，生白芍、合歡皮各12g，茯苓、肺形草各15g，太子參20g，煅瓦楞子30g，前胡、浙貝、徐長(zhǎng)卿各10g，川黃連3g，吳茱萸2g，蟬蛻、甘草各6g。7劑。5月16日二診：咳嗽等癥狀較前緩解，反酸少，效不更方，繼服14劑。5月30日三診：咳嗽止，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，又服7劑鞏固治療，至今咳嗽未再發(fā)。

按語：王老師認(rèn)為，本案病屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。咳嗽發(fā)病與肺、脾胃、肝息息相關(guān)，肺氣以肅降為順，肝氣主升，肝升肺降，調(diào)暢氣機(jī)，以促進(jìn)脾胃功能正常的發(fā)揮，若其臟腑功能失司，肝氣犯胃，脾失運(yùn)化，胃失和降，上逆?zhèn)危问担瑒t咳嗽時(shí)作。此患者嗜食辛辣油炸、生冷厚味之品，日久損脾傷胃，脾虛失運(yùn)，聚濕化痰，痰阻氣逆，上逆?zhèn)巍＜又k公長(zhǎng)期久坐久視以及精神壓力，情志不舒，肝失疏泄，郁而化火，逆而犯肺則咳。治以肺為標(biāo)，肝胃為本，止咳化痰為標(biāo)，降逆平肝和胃為本。故方用和胃止咳湯，并囑患者在日常生活中宜避免進(jìn)食油炸、煎烤、生冷、甜膩等刺激性食物，避免吸煙、飲酒。經(jīng)中藥調(diào)治及飲食節(jié)制，病情好轉(zhuǎn)。

3 學(xué)習(xí)感悟

《素問·咳論》開篇即云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷干肺，均能致咳，因而咳嗽的治療不可局限于單肺一臟。咳嗽病變，以肝、肺、脾胃為中心，相互轉(zhuǎn)化，相互影響，其中肝胃之氣不和更是胃食管反流性咳嗽發(fā)病的最常見原因。肺氣行，肝氣疏，呼吸調(diào)，胃中清氣方可上行，肺氣、肝氣、胃氣，相互依靠，相互制約；肝調(diào)節(jié)氣機(jī)，通行三焦，肝郁氣結(jié)則橫犯脾胃，胃清濁二氣渾濁，沖脹肺體，肺氣失宣，則發(fā)咳嗽。和胃止咳湯重視疏降肝胃之氣，肝胃氣降則肺氣亦降，肺氣降則咳嗽止，降肝胃而寓寧肺，對(duì)于治療肝胃不和型胃食管反流性咳嗽，頗具獨(dú)到效果。

臨床中胃食管反流性咳嗽患者大多有咽癢、咽喉不適表現(xiàn)，常有患者訴咽癢為其咳嗽先驅(qū)癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咽喉部癥狀是由于反流物刺激咽喉部黏膜發(fā)生炎癥，引起咽喉黏膜充血水腫和組織增生肥厚而致[6]。中醫(yī)學(xué)中，咽為胃之關(guān)，喉為肺之門，咽以咽物，即食脘也，喉以候氣，即氣脘也。《靈樞》曰：“手太陰肺，正出缺盆，循喉嚨；陽明之脈上循咽出于口。”《素問》曰：“肝者中之將也，咽為之使。”《千金要方》曰：“喉嚨者，脾胃之候也。”肺、肝、脾、胃經(jīng)循行均過咽喉，故其發(fā)生病變也常影響咽喉，王師認(rèn)為治療胃食管反流性咳嗽不能忽視利咽中藥的運(yùn)用。臨床中若患者訴有咽癢、咽喉不適，老師常蟬蛻、徐長(zhǎng)卿共用以起到利咽止癢止咳的作用。蟬蛻甘寒，入肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕上浮，長(zhǎng)于清肺肝二經(jīng)之熱，既可宣肺利咽止癢，又可平肝；徐長(zhǎng)卿辛散溫通，歸肝胃經(jīng)，有化濕、止癢之效，二藥并用，兼顧肺胃肝三經(jīng)，對(duì)于治療肝胃不和型胃食管反流性咳嗽的咽癢、咽喉不適癥狀效果甚佳。除蟬蛻、徐長(zhǎng)卿外，老師亦常酌用射干、桔梗、山豆根等藥以達(dá)利咽止咳之效。