桂枝類方應用舉隅

侯春光

浙江省諸暨市中醫醫院 浙江 諸暨 311800

《傷寒論》113方，《金匱要略》262方，除去重復，共計252方。其中的桂枝湯歷代推崇有加，為《傷寒論》第一方，“外可解肌和營衛，內可化氣和陰陽”，清·柯琴則稱之為“仲景群方之冠”。左季云先生《傷寒論類方匯參》中列桂枝類方共19首，而黃煌《中醫十大類方》所列桂枝類方共25首，幾近仲景方之十分之一，足見桂枝類方之分量。在臨證學習應用經方的過程中，桂枝類方運用十分常見，現將本人應用桂枝類方驗案3則，不揣簡陋，粗作整理，與同道分享。

1 肢體攣急

蔣某某，女，64歲。諸暨市陶朱街道人。2017年9月25日初診。患者自訴20多年前因婦科腫瘤手術，術前暴露軀體時感覺寒冷異常，手術順利，術后經常感到肢體拘急疼痛，發作時，多以兩側少腹部肌肉突然攣急，或雙小腿突然拘急，或背部肌肉突然攣急，或雙手手指突發屈曲拘急，不能自控，短則數秒鐘，長則半小時，然后能自行緩解，發作不可預測，痛苦萬分不可名狀。肢體攣急有時數日一發，有時一日多發，發無定處，以上述4處為多。曾赴多家醫院診治，未發現明顯原因，被告知無對癥藥物可用，遂不思求診，只能任其自然，忍受痛苦。前段時間經人推薦，言吾或能為其解除痛苦，遂來找余。診見：形體偏胖，面色如常，查肢體無皮色異常情況及畸形，且活動自如，詢之稍有畏風，汗出，大便日行一二次，質偏軟，夜間有尿，夜眠欠佳，納食無殊，舌質淡紅、苔薄潤，脈沉細。有高血壓病史，服西藥控制平穩。此因感寒日久，表邪未解，衛陽不固，久則陰陽兩損、筋脈臟腑失養所致，擬投桂枝加附子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯復陽固表安神。方藥：桂枝、白芍、龍骨、牡蠣各15g，甘草8g，紅棗25g，干姜、附子（先煎）各10g。7劑。水煎，先煎附子40分鐘，再入余藥同煎至半小時以上，煎取藥汁300ml，分兩次溫服。忌生冷及滑膩之品。2017年10月5日復診：患者自訴藥后僅有小腿拘急一次，且歷時短暫，自行緩解，感覺良好，詢睡眠諸癥均有改進。藥見效，知方已對證，遂不更方，囑再服10劑，以圖全功。后隨訪，告愈。

按：《傷寒論》（20）云：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目弦，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”左季云認為桂枝加附子湯“為制招補亡陽，散寒止汗，并御虛陽之溫方也”[1]，而桂枝加龍骨牡蠣湯適于“陰陽兩虛失精證治”[2]，本案起于術時感寒失血，久未適治，表邪未解，衛陽不固，漸至陰陽兩虛，筋脈臟腑失養，故以桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯合而治之，廿年痼疾，旬日頓失，療效神速。

2 黃汗

黃某某，女，62歲。諸暨市牌頭鎮泉畈村人。2017年9月7日初診。患者自謂體質強壯，食欲較好，飯量大，二三十歲時氣力過人，能挑起300多斤的重擔。自訴近2個月來，勞作或活動后出汗明顯，汗珠粒粒冒出后不易流下，汗色黃，似柏汁，不能穿白色內衣褲，如穿一天即換洗內衣褲，曬干后則所染黃色汗漬顯見，斑如豹紋，內心甚為痛苦和煩惱，咨詢多位醫生覺無良策、良方，遂向中醫求治。診見：面色紅潤，腰脊酸痛，時有胃脘隱痛，偶有作酸，無發熱，察身無腫脹，舌質淡紅、苔薄潤，脈滑。黃汗因水寒郁遏，營衛不通，郁而化熱，水熱互結交蒸郁于肌腠所致，治當調和營衛，益氣除濕，兼泄郁熱，擬以桂枝加黃芪湯合小陷胸湯加味治之。方藥：葛根60g，黃芪20g，瓜蔞皮15g，桂枝、赤芍各12g，紅棗25g，甘草8g，干姜、黃連各6g，姜半夏10g。7劑。囑上方水煎，上下午各溫服200ml。2017年10月19日，患者攜孫求診時告知服藥二三天后即顯效，服完7劑，竟痊愈，后未再發。

按：仲景在《金匱要略》“水氣病脈證并治”篇（28）講到了黃汗的成因：“問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣色正黃如蘗汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”“水氣病脈證并治”篇（29）云：“若身重，汗出已輒輕者，久久必身（），（）即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼痛，煩躁，小便不利，經為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。”本案用桂枝加黃芪湯調和營衛，宣暢陽氣；以小陷胸湯兼顧中焦，以治“正在心下，按之則痛”之證；加葛根又含桂枝加葛根湯意，以增強濡養經脈、宣通經脈之氣的功效。三方合而治之，竟獲效桴鼓。

3 心背悸動

傅某某，女，81歲。諸暨市安華鎮安華村人。2018年8月14日初診。由家人陪同前來。患者頭發銀白，面色紅潤，步履穩健。自訴近1年不已，曾經赴多家醫院診治，診為“冠心病”，予擴冠、通絡、寧心諸藥，久服不愈。因年事已高，進城診治不便，近日聞鎮衛生院有中醫坐診，遂求一治。診見：心悸1年，心悸不已，尤其以夜間為甚，自覺心悸時旁人也會有感覺，心悸應衣而動，時天熱，胸前跳動狀襯衣外明顯可見，伴腰背疼痛，以左側為著。夜眠欠安，舌質偏紅、苔薄膩，脈弦滑。此因年高陽氣漸衰，心氣不足，心腎失交，氣化失常，經脈失養所致，治當溫陽化氣、交通心腎、通絡化氣，方擬投苓桂術甘湯、交泰丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加葛根湯。處方：葛根60g，茯苓30g，桂枝、肉桂各5g，赤芍、龍骨、牡蠣、白術各10g，甘草20g，黃連3g。7劑。水煎，每劑煎取300ml，分2次溫服。2018年8月21日二診，訴心悸及胸前跳動已安，腰背部疼痛較前為輕，睡眠亦已改善，惟夜間背部肌肉不時跳動。擬加黃芪、防己以增通陽利水之力。丈夫在旁建議增一味徐長卿以通絡止痛，余覺無妨大方，便酌加。葛根75g，茯苓、黃芪各30g，桂枝、肉桂各5g，甘草20g，黃連3g，赤芍、龍骨、牡蠣、白術、防己、徐長卿各10g。7劑。煎服法同前。2018年8月28日三診，訴心悸、腰背部疼痛、背部肌肉夜間跳動皆瘥，睡眠安好，圖鞏固，再求二診方7劑。

按：本案一診用苓桂術甘湯、交泰丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加葛根湯合治，重用甘草以補心氣、葛根疏利經氣，取效明顯。《傷寒論》（67）“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”案中似有“氣上沖胸”之表現，一診謀以苓桂術甘湯治水氣內停，二診心悸漸安，但胸前悸動轉至背部悸動，可見“水氣”未被擒獲，遂思及《金匱要略》“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。”分析一二診臨證所見，是證尚有“水氣”致病無疑，故加黃芪、防己以完善治療，以增強益氣通陽，化氣利水之效，藥后一矢中的，而獲全功。

4 體會

桂枝類方的應用，首先必須熟讀經典，反復研讀，常學常新，不可懈怠。桂枝類方在《傷寒論》《金匱要略》兩書中都有，有的是同一張方，而應用于不同的病證，需要前后參照、串讀，才能更好地理解方義，潛記于心，漸有尺度。桂枝類方的應用，在理解條文的基礎上應該重點把握各方的方證特點，了然于心，臨證才能躍然紙上。仲景的每一條條文和方證總結，都源自臨床，對這一點，要心懷誠意，不置懷疑，這樣也會習慣于依靠仲景，從仲景的經驗中去獲得新知、去破解臨床問題和難題。桂枝類方的應用，在臨床實踐中使用頻率頗高，療效確切，在獲得新的臨床體驗時，應該不斷加以總結、整理、交流，同時，提升認識和辨治能力，以便從更好、更全面的角度去繼承和發揚中醫藥優勢。