腫瘤標志物對卵巢癌診斷的研究進展

莊文亭，于世嬌，趙淑華

(吉林大學第二醫院 婦產科,吉林 長春130041)

腫瘤標志物是本身存在于腫瘤細胞內或由腫瘤細胞產生的一類物質，其在腫瘤細胞與正常細胞上均可表達，但兩者有量上的巨大差異，目前主要應用于惡性腫瘤的診斷、療效的評估、復發及預后的判斷[1]。腫瘤標記物主要主要存在于血清及漿膜腔積液中，具有采集簡便，創傷小，價格低廉的特點，所以是目前惡性腫瘤診斷研究的熱點。卵巢癌(OvarianCancer OC)是常見的婦科惡性腫瘤之一，是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，目前其發病機制尚未完全明確。因卵巢位于盆腔深部通常不易察覺，且疾病早期缺乏特異性的癥狀、體征，目前尚無有效的檢測手段致其早期檢出率僅25%[2]。難以早期發現是其生存率低的主要原因，大約65%的OC在首次診斷時已為晚期，OC的各期5年生存率總體上低于50%，OC如能在早期診斷并及時治療，其5年生存率可升至90%[3，4]。卵巢癌惡性程度高,其發生、發展過程復雜，所以選擇可用于早期診斷的腫瘤標志物，對卵巢癌的早期診斷及治療、降低死亡率、改善預后及提高生存質量尤為重要。現將目前用于卵巢癌診斷的腫瘤標記物綜述如下。

1 常見腫瘤標記物

1.1 糖類抗原125(CA125)

糖類抗原125(CA125)即黏蛋白16，最早由Bast發現于上皮性卵巢癌，是目前研究最廣泛的血清腫瘤標志物之一，其最常見于卵巢上皮性腫瘤，健康人群血清中含量很低。目前臨床上常用血清CA125水平>35U/ml作為判斷惡性卵巢腫瘤的臨界值。CA125在絕大多數上皮性OC中是升高 的，CA125水平的升高與臨床診斷相比常提早1年以上，且CA125水平持續升高表示其預后相對更差[5,6]。資料表明，對于CA125陽性的OC患者在治療3個月后，CA125降至正常者的預后優于CA25未恢復正常者[7]。針對OC患者接受初次治療后其CA125的水平及其變化的研究[8]指出，在接受初次治療后，CA125以15U/ml為界，CA125低水平者的無瘤進展期及總生存期均較CA125高水平者長，表示初次治療后CA125水平降至15 U/ml以下者其預后相對更好，治療過程中應定期監測CA125的變化，對于在35 kU/L內連續3次升高的情況，應引起足夠重視，這可能對部分患者復發的早期診斷具有重要價值。在OC復發的診斷中，CA125可作為獨立危險因素，其升高較臨床診斷提早4個月出現[7]。在1/5的OC中無法檢出CA125，但CA125在部分良性婦科疾病(卵巢上皮性良性腫瘤 子宮內膜異位癥等)、部分消化系統良惡性腫瘤中可升高，甚至在部分生理狀態(妊娠、經期)下也可升高，由此可見CA125在早期診斷OC的敏感性佳，特異性略差且存在一定的假陽性率，故將CA125作為OC診斷的單一腫瘤標志物具有一定的局限性。

1.2 人附睪蛋白(humanepididymis protein,HE4)

人附睪蛋白(HE4)HE4是一種酸性抑制性蛋白質，主要在正常女性的生殖道上皮表達和分泌且在正常卵巢組織中不表達，故其在正常人體內幾乎檢測不到，但在OC患者體內HE4高表達且在不同類型的OC患者體內具有差異表達的特點，其在子宮內膜樣卵巢癌中完全表達，黏液性卵巢癌中不表達，漿液性卵巢癌的表達>90%,50%的透明細胞性卵巢癌可表達HE4[9]。有研究指出[10]，與CA125相比，HE4的敏感性及特異性均較高，若兩者聯合檢測，其特異性有所提高但敏感性未見明顯改變，尤其是對于早期OC的診斷HE4的特異度最高，是鑒別診斷的最優腫瘤標志物。接受手術治療的患者，術后1周即可測定HE4的水平用作手術療效的判斷，HE下降即表明手術療效明顯，對于HE4水平未見明顯改變甚至升高者表明手術效果欠佳，應及時改變治療方式。對于復發性卵巢癌，HE4的升高比CA125的升高提前3個月出現，在預測卵巢癌復發時HE4更具有時效性[11]。當前階段，臨床上已將HE4用作卵巢癌的診斷指標，其應用程度僅次于CA125，但仍有其局限性。

CA125及HE4均受月經狀態及年齡等多因素的影響。對于絕經后女性而言HE4水平顯著升高，為排除年齡等因素的影響，Moore[12]等提出了卵巢惡性腫瘤風險模型(ROMA)的概念，因絕經后HE4水平高于絕經前，故此模型中將絕經后HE4參考比例增加；絕經后良性病變對CA125的影響較小，故增加絕經后CA125的參考比例；絕經前女性，卵巢良惡性腫塊中CA125均有升高，故降低CA125在絕經前患者中的參考比例，ROMA指數采用多標記物聯合應用及結合臨床特點的方式通過計算得出OC患病風險的高低，降低了單一的腫瘤標志物檢測導致的假陽性的概率，提高了卵巢癌診斷的準確性。研究表明， ROMA指數對于OC診斷的敏感度優于HE4及CA125，特異度介于兩者之間，對于絕經后女性而言，對OC診斷的敏感性及特異性均優于HE4及CA125[13]。

1.3 骨橋蛋白(osteopontin,OPN)

骨橋蛋白(OPN)是一種骨基質糖蛋白，在正常組織中低表達，在許多腫瘤細胞中高表達并且參與腫瘤細胞的發生、發展、轉移等過程。周宇涵[14]等研究顯示，OC與卵巢良性腫瘤相比，OPN及CA125均明顯增高；在OC患者中，OPN檢測的特異性及敏感性均較CA125高，且OC患者的臨床分期越晚、分化程度越低的患者中OPN的表達水平越高且OPN的表達與OC的組織學分型無關[15]。文獻報道，病人生存期與OPN升高呈負相關性，癌灶轉移數量與其正相關，即轉移灶數量越多，OPN濃度越高，病人生存期越短[16]。有研究[17]指出，在CA125陰性的OC患者組織中均可檢出OPN的表達。對于CA125陰性的OC患者聯合檢測OPN，在一定程度上可降低OC的漏診率，提高OC的早期診斷率及診斷的準確性。

2 其他腫瘤標記物

2.1 miRNA

miRNA 是真核生物中的一類分子量較小的內源性非編碼區的單鏈RNA，miRNA可調控轉錄后基因的表達,抑制蛋白質的翻譯等過程。近年來有研究[18,19]發現，血清中存在大量的循環miRNA且在不同類型的腫瘤中呈差異性表達，正常人血清中miRNA非常穩定，提示miRNA的表達水平的高低可作為腫瘤標志物對腫瘤進行診斷。根據miRNA在惡性腫瘤中異常表達水平可有效區分腫瘤的性質、期別及分化程度等[20]。已有研究者[21]證實，miRNA可以作為OC診斷的生物學標志物,用于OC的早期診斷、療效監測及預后評估。郭鳳軍[22]等檢測血液中的miR-92時發現miR-92作為上皮性卵巢癌篩查的標志物其敏感性及特異性均較高，Meng[23]等已證實多個miRNA聯合檢測可將卵巢癌診斷的特異度及敏感度均提高至90%以上。miRNA的差異性表達與卵巢癌對化療藥物的敏感性具有相關性，Liu[24]等證實，miRNA-216b在卡鉑耐藥的患者中低表達，因此可將miRNA作為診斷卡鉑耐藥的指標。miRNA除可在血清中被檢測外，血清外泌體中的miRNA也可作為診斷OC的腫瘤標志物且具有其獨特的優勢，這一理論最早是由Taylor[25]證實的。血清外泌體中miRNA-200b、miRNA-200c高表達的OC患者其總生存期明顯縮短，對于miRNA-200c高表達的OC患者其無瘤生存期也明顯縮短[26]。血液中的miRNA易于獲得且不易被降解，穩定性高且特異性強，敏感性也較高，故miRNA在卵巢癌的診療評估及預后監測中的可應用性極強。

2.2 循環游離DNA(circulating freeDNA，cfDNA)、循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)

血液中存在的循環游離DNA(cfDNA)既有細胞DNA生理狀態(凋亡)下的降解產物，也包括細胞DNA病理狀態下的降解產物，對于正常人而言體內的cfDNA主要來源于細胞的正常代謝，所以正常人體內cfDNA含量極低，但在器官發生損傷甚至惡變時，體內的cfDNA含量明顯升高，所以腫瘤患者體內cfDNA的含量較正常人明顯增加。cfDNA在臨床癥狀出現之前就已存在于血液中，目前已有大量實驗數據證實，cfDNA的定量檢測對于OC的早期診斷、療效評估及預后的監測具有重要意義。Zhou等[27]研究發現血液中cfDNA定量檢測在OC篩查中特異度高但敏感度欠佳。但是根據cfDNA的來源可知對于嚴重的亞健康人群或者代謝明顯減慢者其體內的cfDNA比正常人含量高，對于全部人群采用同一的cfDNA檢測值其差異較大，所以在cfDNA用于惡性腫瘤的診斷時必須在特定的臨床條件下進行。ctDNA是由腫瘤細胞釋放到血液中的DNA片段，其攜帶與腫瘤組織一致的遺傳信息，表示ctDNA攜帶含有腫瘤特異性的突變，在ctDNA釋入血液的過程中，同時將攜帶的各種突變釋放入血，成為識別腫瘤的標志，體現出其用于檢測腫瘤組織的高度特異性。有研究[28]表明,在I-IV期的癌癥患者中檢測到ctDNA突變的頻率是逐漸增加的，最高可達82%；使用敏感度更高的測序技術發現Ⅱ期以上的癌癥病人檢測到突變的概率達100%；在不同癌癥中ctDNA的突變率差異較大，OC及結直腸癌的檢出率幾乎達100%，在腦部腫瘤患者體內檢出率低于10%。ctDNA除包含致癌基因突變外，ctDNA還有DNA甲基化的改變。DNA甲基化雖不能改變DNA序列但是可以調控基因表達，Liggett[29]等研究發現,RASSF1A、PGR-PROX的甲基化在卵巢良惡性腫瘤的鑒別診斷中其特異度及敏感度均較高。Pereira 等[30]研究發現如果治療完成后血液中檢測不到 ctDNA，則患者預后明顯改善，無進展生存期和總生存期明顯提高，表明ctDNA在治療效果的評估方面意義重大。為了克服單一基因檢測的局限性，研究者將循環中與卵巢癌相關的多個基因制成芯片，用于OC診斷的研究[31]。cfDNA及ctDNA用于卵巢癌診斷、療效評估等方面作用巨大但目前臨床上尚無統一的ctDNA采集方式，因此在不同檢測結果之間不具有可比性，故尚不能以同一的標準來進行腫瘤的診斷。

2.3 循環腫瘤細胞(circulating tumorcell,CTC)

CTC是指原發性或轉移性腫瘤脫落進入外周血液循環中的腫瘤細胞，其中大部分可被機體清除，僅小部分存留下來成為CTC。Pearl[32]等對129例Ⅰ-Ⅱ期的OC的患者進行術前檢測時發現，CTC對OC的診斷特異度高達95%以上，敏感度超過40%，陽性預測值接近80%，表明CTC可以用于OC的早期診斷。Zhou[33]等在OC預后評估方面進行研究發現，CTC陽性患者的總生存期及無瘤進展期均較CTC陰性患者短，但是另有文獻[34]報道稱，CTC與OC患者的總生存期及無瘤進展期無相關性。針對CTC是否與OC患者預后的相關研究目前仍存爭議，有待進一步研究證實。CTC對于OC患者的耐藥性有一定的預測作用，Obermayr[35]等證實，鉑類藥物耐藥的患者與鉑類敏感的患者相比，其CTC的檢出率明顯增高。通過對OC患者體內的CTC進行分析，篩選出針對OC患者適宜的化療及靶向藥物，采取個體化的治療方案，降低耐藥性的發生率，可明顯提高OC的治療效果，對于降低OC患者的死亡率具有重大意義。

3 多腫瘤標志物聯合檢測

鑒于惡性腫瘤本身的多樣性、患者間的個體差異性及病理組織類型間的差異性，單一檢測某種腫瘤標記物在腫瘤診斷時的特異性及敏感性均欠佳，因此為提高診斷的準確性可將腫瘤標記物進行聯合檢測。多種腫瘤標記物聯合檢測在提高特異性的同時其敏感性會有所下降，同樣可導致疾病的漏診，所以腫瘤標記物聯合檢測并非種類越多越好。有學者[36]認為，針對不同的腫瘤類型，在兼顧敏感性、特異性及準確性的同時可將3-4種腫瘤標記物進行聯合檢測，對腫瘤的診斷價值較高。

結語

本文主要介紹了針對OC的常用腫瘤標記物及現階段研究前沿的相關腫瘤標記物，CA125是目前臨床上針對于OC應用最久的腫瘤標記物，目前HE4也被廣泛應用于臨床，OPN可作為CA125及HE4診斷OC時的補充應用，各腫瘤標記物均有其優缺點，多腫瘤標記物聯合應用在OC診斷時可提高診斷的準確。miRNA、cfDNA、ctDNA、CTC是目前針對于OC診斷與治療的研究熱點，在提高OC早期診斷率的同時可指導治療，實現個體化精準治療。繼續研究腫瘤標志物聯合檢測的最佳組合在提高卵巢癌的早期診斷、療效監測、預后評估及靶向治療等多方面具有重要意義。