復合妊娠的臨床研究進展

徐子力，李 歡，于倩倩，范麗梅*

(吉林大學第二醫院 1.婦產科；2.肝膽胰外科，吉林 長春130000)

復合妊娠(Heterotopic Pregnancy,HP)是一種罕見的異位妊娠，是指宮內妊娠的同時存在異位妊娠的一種病理狀態。自然受孕發生此類疾病的概率極低，僅為1∶30 000-1∶15 000[1]。但隨著近幾年輔助生殖技術(Assisted Reproduction Techniques,ART)以及促排卵治療的廣泛發展，盆腔性疾病及其手術史等導致異位妊娠相關病因發病率的升高，HP的發生率明顯增加，可達1∶500-1∶100[2]。由于HP的臨床表現缺乏特異性，婦科超聲、腹腔鏡及診刮術是診斷HP的主要手段，但在確診此類疾病的時機上也有其局限性，所以HP易誤漏診，造成診斷延遲，甚至危及生命。加之國內外對其相關的病例研究報道較少，缺乏臨床診療經驗，給臨床醫生帶來了新的挑戰?，F筆者將從HP的病因、診斷方法及治療與預后進行闡述，進而為HP的早期診斷與治療策略提供臨床經驗。

1 病因

1.1 輸卵管因素

輸卵管因素主要是機械性輸卵管損傷和輸卵管發育異樣兩個方面。近幾年來多項國外研究顯示輸卵管異常轉移以及輸卵管分子機制異常導致的輸卵管容受性增加是誘發輸卵管異常妊娠的主要原因[3]。盆腔炎性疾病、盆腔手術史以及異位妊娠史等會不同程度的導致輸卵管解剖結構及生理功能發生較大病理改變。隨著女性年齡的增長，盆腔炎性疾病發病率明顯增加，而盆腔炎性疾病及其伴隨的炎癥后輸卵管損傷大約是45%異位妊娠的潛在病因[4]。與從未患過盆腔炎性疾病的婦女相比，有盆腔炎性疾病的婦女發生異常妊娠的風險增加了七到十倍[5]。比如臨床上常見的生殖系統的結核、細菌、支原體、衣原體等的感染可能誘發輸卵管解剖和功能完整性的喪失，從而改變了正常的生理活動，容易導致植入異常的部位。此外，盆腔手術史也會增加異位妊娠的發病幾率。經歷盆腔手術的女性，盆腔粘連發生的幾率大大提高，導致卵巢和輸卵管排卵和攝卵的過程不能及時正常地進行，嚴重者可能導致輸卵管解剖結構發生巨大變化。對于曾患有異位妊娠選擇保守治療后治愈的患者，再次選擇妊娠導致異位妊娠的幾率明顯增加。這可能是由于上次異位妊娠的部位因行藥物保守治療并未使病灶及時清除，導致該部位解剖結構及生理功能發生較大改變，尤其是曾患有輸卵管妊娠病史的婦女，保守治療極易導致患側輸卵管再次妊娠。以上輸卵管因素都可導致HP的發生。

1.2 輔助生殖技術因素

近幾年來臨床醫生應高度重視體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVE-ET)和促排卵治療。IVF-ET技術導致HP的發生率明顯增加，可能與胚胎或配子移植的數量、胚胎的類型、移植技術相關操作是否規范、移植培養液的量、移植宮腔的深度等相關。研究表明，移植四個或四個以上胚胎時發生HP和異位妊娠的優勢比(OR)為10[6]，因此國內外有學者建議為預防HP及異位妊娠的發生胚胎移植的數量應嚴格控制在兩個以內[7]。胚胎移植過程中，注射到宮腔的培養液可以進入到輸卵管，因此被移植入子宮腔中的部分胚胎可定植于輸卵管，加之輸卵管的病理改變阻礙了胚胎返流于子宮腔中，從而導致HP的發生，所以應控制移植培養液的量大約在10-20 μl。臨床實驗研究顯示，移植宮腔的深度應控制于距宮底1 cm左右，可降低胚胎移植進入輸卵管的可能性，從而減少HP 的發生[8]。由于IVF-ET技術會刺激卵巢分泌大量的雌孕激素，使得子宮內膜與胚胎發育不同步，導致胚胎移植時子宮收縮，胚胎著床的能力降低，易使部分移植的胚胎種植于子宮外異常的位置，導致HP的發生率增加。HP的發生是多卵多胎妊娠，即至少需要兩個以上卵子受精形成。隨著藥物誘導促排卵治療技術的廣泛應用大大增加了多胎妊娠及HP的發生率。

1.3 其他因素

臨床上最常見的HP發生部位通常在輸卵管，但是也有報道見于剖宮產子宮瘢痕切口處、子宮角處、宮頸處、卵巢等部位。剖宮產手術時子宮切口的選擇極其重要，臨床工作發現對于前次剖宮產手術時子宮切口選擇位置較高者，下次妊娠易發生子宮瘢痕切口處妊娠。對于子宮角發育異?；蛘咝凶訉m角處手術史者，妊娠時易于宮角處妊娠。發生宮頸妊娠的患者主要是由于人工流產術、剖宮產術等導致的子宮內膜受損病變，從而導致子宮形態和功能發生改變；或者由于受精卵過快移動至宮頸而導致宮頸妊娠。

總之，HP本質上是宮腔內外不同部位的多胎妊娠，多出現于ART受孕的女性中。盆腔炎性疾病、異位妊娠病史、輸卵管手術史、藥物誘發排卵、多卵多胎妊娠、剖宮產史以及流產史等高危因素也可誘發HP的發生。

2 診斷方法

HP盡早診斷極其重要，尤其對于有盆腔炎性疾病病史、盆腔手術病史、輔助生殖技術治療病史等高危因素病史的女性應高度警惕HP的發生。

回顧HP病例報告顯示了四種常見的臨床表現及體征：腹痛；陰道流血及斑點；附件腫塊；子宮增大。但是這些癥狀和體征在異位妊娠和宮內妊娠中也可見到，所以HP的臨床表現缺乏特異性，不應通過臨床表現來診斷該疾病。血清β-hCG水平高低對HP的診斷亦沒有幫助，因此HP的發現可能較晚，增加了相當大的腹腔內出血和危及生命的低血容量風險。

國內外有學者報道了HP的超聲診斷率可達26%-41%[9]。HP妊娠部位包括輸卵管部位及非輸卵管部位，對于宮腔內妊娠超聲下診斷的標準為可見卵黃囊或胎芽，部分患者還可檢測到胎心搏動。對于宮腔外輸卵管妊娠超聲診斷標準為：附件區可見卵黃囊或胎芽，有或無胎心搏動；附件區可見不均質包塊，盆腔積液；輸卵管呈面包圈征。子宮角妊娠超聲診斷標準為：子宮腔外可見妊娠囊，有或無胎心搏動；異位妊娠部位可見線狀回聲。宮頸妊娠超聲診斷標準：妊娠囊位于宮頸內口以下；妊娠囊周邊血流圍繞。Li等人報道HP大約在著床后30天才能被診斷[10]，因此此病相對正常妊娠診斷較晚，所以為了避免HP的誤診及漏診，建議行ART技術妊娠的女性孕6-8周內常規行陰道彩超檢查[11]。若檢查懷疑存在HP的可能，則需要短期內多次復查陰道彩超協助診斷。同時對有剖宮產病史的患者在行陰道超聲檢查時應仔細觀察子宮剖宮產瘢痕切口處，明確是否合并剖宮產瘢痕處妊娠。

在一項為期5年的研究中發現，腹腔鏡探查術或診刮術使HP的確診率大大提高，被廣泛應用于HP的診斷[4]，根據術后病理檢查結果回報可進一步證實是否為HP。

因此，根據臨床表現及體征和血清β-hCG對HP的診斷局限，婦科超聲的診斷可以使HP在孕早期得到及時正確地診斷，從而能盡早處置以免異位妊娠部位破裂的風險，為患者達到良好的妊娠結局爭取了時機。

3 治療及預后

HP治療原則是盡可能地保留宮腔內正常妊娠，去除異位妊娠的妊娠囊或使其停止發育，進而獲得良好的妊娠結局。臨床上常用的治療手段包括手術治療、期待治療、藥物治療。

3.1 手術治療

3.1.1腹腔鏡手術治療 目前臨床上對于宮腔內合并輸卵管、子宮角、卵巢、腹腔等部位的妊娠，優先選擇腹腔鏡手術治療。因腹腔鏡手術治療術中用時短，術后恢復快，術后疼痛度較輕、子宮牽拉擠壓刺激少等優勢，且孕早期腹腔鏡手術并不增加流產率已得到國內外學者共識[12],以及近年來各項研究證實孕早期全身麻醉并不會導致胎兒先天性發育畸形，所以腹腔鏡治療HP為首選治療方式。

3.1.2宮腔鏡手術治療 對于剖宮產瘢痕切口處以及宮頸處妊娠的HP患者，宮腔鏡手術具有手術時間短、損傷程度輕、出血量少等優點。且宮腔鏡手術能牢固剖宮產瘢痕切口處的子宮肌層，降低了孕期子宮破裂的風險。宮腔鏡手術還可確診宮頸妊娠胚胎移植的部位，并完整切除宮頸胚胎組織，較好地電凝出血組織，避免了術后大出血及感染的發生。

3.2 期待治療

因HP異位妊娠組織可自行消退，所以國內外有專家學者實施期待治療方案。如Tripathi等人曾報道 1 例宮腔內合并腹腔妊娠[13]、Baxi等人報道了1例宮腔內合并輸卵管妊娠[14],采用期待治療至孕足月成功分娩的案例。但是期待治療風險極大，采用期待治療前應認真評估HP患者的情況。期待治療適用于無癥狀或癥狀較輕微的HP患者；超聲檢查提示宮腔外妊娠囊直徑較小，未探測到明顯的胎心搏動及盆腔積液。對于期待治療的患者，異位妊娠組織極易發生破裂大出血，臨床醫生應高度警惕，時刻提醒患者及時復查婦科彩超，若出現陰道流血、腹痛等情況應建議立即行手術治療。

3.3 藥物治療

我們在臨床工作中對于異位妊娠保守治療通常采用的藥物有甲氨蝶呤及氯化鉀。若單純的異位妊娠或HP不保留宮腔內胚胎的患者，可考慮給予甲氨蝶呤，但甲氨蝶呤對胎兒有毒性和致畸性，因此對保留宮內胚胎的患者不易注射甲氨蝶呤。氯化鉀為殺胚藥物，但研究證實局部注射氯化鉀極易導致該妊娠部位的大出血,且注射氯化鉀對妊娠結局的優勢尚不明確。且藥物治療成功后，再次妊娠發生異位妊娠幾率極大，所以現階段不提倡使用藥物治療HP。