華法林抗凝治療對心臟機械瓣置換術患者血漿補體效果分析

舒健

隨著心外科技術的進步，瓣膜置換術的安全性逐漸提高，目前是治療心臟瓣膜病患者最有效的方法。患者可選擇機械瓣或生物瓣，大多數患者會選擇價格較低的機械瓣膜［1］。但是機械瓣膜畢竟是異物，手術過程中損傷的內膜會激活凝血系統及纖溶系統，而免疫球蛋白及纖溶酶均能夠激活補體系統(C3和C4)。并且補體系統活化后通過釋放一系列物質能夠引起內皮細胞結構和功能的改變［2］。為了提高心臟瓣膜病患者血漿補體治療效果，本研究對華法林治療對心臟機械瓣置換術后患者血漿補體的效果進行了探討分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2018年1月在本院心外科就診的131例心臟機械瓣膜置換術患者作為研究對象。入選標準：①所有患者瓣膜置換術后均進行華法林抗凝治療；②患者之間無血緣關系；③簽屬知情同意書；④年齡＞18歲的中國患者；⑤入院后各項檢查完善［3］。排除標準：①糖尿病患者；②華法林過敏者；③孕婦；④甲狀腺功能異常者；⑤無血樣本患者；⑥術后無法隨訪者。所有患者按照華法林的劑量不同分為＜3 mg/d(26例)、3 mg/d(27例)、4.5 mg/d(25例)、6 mg/d(28例)、＞6 mg/d組(25例), 根據國際標準化比值(INR)及凝血酶原時間(PT)調整藥量。所有患者中, 男71例 , 女60例；年齡27～75歲, 平均年齡(51.34±10.45)歲；文化程度：高中15例(11.5%)、初中30例(22.9%)、初中以下86例(65.6%)；病程情況：病程＜3年者31例(23.7%),3～10年者75例(57.3%), ＞10年者(19.1%)；心臟病變類型：主動脈瓣病變36例, 二尖瓣病變61例, 聯合瓣膜病變34例,患者有瓣膜病變合并高血壓。

1.2 方法 待患者入手術室后, 取仰臥位, 醫生可根據患者心臟病變類型進行瓣膜置換術, 通常在低溫體外循環下進行手術, 體外循環52～190 min, 主動脈瓣和二尖瓣分別采用間斷縫合和連續縫合。術后對所有患者進行華法林補體治療,均采用口服方式。按照分組的不同給予相應的華法林劑量,觀察患者的血漿補體相關指標變化。

1.3 觀察指標 比較不同劑量給藥的患者用藥前后血漿補體C3、C4水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示, 兩組間比較采用t檢驗, 相關性分析采用Person相關分析法。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

用 藥 前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d組補體C3水平分別為(3.54±1.27)、(3.53±1.28)、(3.55±1.26)、(3.52±1.29)、(3.56±1.25)g/L，用藥后 ，分別為 (1.48±0.12)、(1.26±0.23)、(0.97±0.21)、(0.82±0.17)、(0.65±0.28)g/L ；用藥前 ，＜3 mg/d、3 mg/d、4.5 mg/d、6 mg/d、＞6 mg/d 組的補體 C4水平分別為 (2.31±1.65)、(2.32±1.64)、(2.30±1.66)、(2.33±1.63)、(2.29±1.67)g/L，用藥后 ，分別為 (0.43±0.09)、(0.34±0.12)、(0.33±0.21)、(0.31±0.28)、(0.30±0.16)g/L ；用藥前，五組患者血漿補體C3、C4水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；用藥后，五組患者血漿補體C3、C4水平均低于用藥前，差異有統計學意義(P＜0.05)。且隨著華法林口服劑量的增加，患者血漿補體C3、C4水平逐漸降低，呈負相關(r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。

3 討論

自20世紀60年代開始，瓣膜置換術開始應用于瓣膜性心臟病的治療中。患者可根據經濟條件選擇機械瓣或生物瓣，機械瓣價格相對較低，大多數患者會選擇機械瓣，但機械瓣引發血栓的幾率較高，不利于患者預后，更嚴重的是容易導致心力衰竭，但使用時間較長，相對生物瓣使用時間較短，患者可避免二次手術。

手術過程中損傷的內膜會激活凝血系統及纖溶系統，而免疫球蛋白及纖溶酶均能夠激活補體系統。補體是存在于正常人和動物血清與組織液中的一組經活化后具有酶活性的蛋白質。早在19世紀末Bordet證實［4］，新鮮血液中含有一種不耐熱的成分，可輔助和補充特異性抗體，介導免疫溶菌、溶血作用，故稱為補體。C4為激活途徑中的主要固有成分，C3參與共同末端通路，屬于活化后抗體介導的體液免疫應答的主要效應方式，應用于臨床檢驗中。并且補體系統活化后通過釋放一系列物質能夠引起內皮細胞結構和功能的改變，如增強吞噬細胞的趨化性和免疫反應調節作用等。目前在臨床治療藥物中，患者更偏愛選擇華法林，華法林效果顯著，患者使用方便。但華法林的安全性不高，患者病情不同，可給予不同劑量的華法林。因此，需要提高患者的認知程度，提高瓣膜置換術后患者血漿補體的治療效果。本研究結果顯示，隨著華法林口服劑量的增加，患者血漿補體C3、C4水平逐漸降低 ，呈負相關 (r=-0.48、-0.62，P＜0.05)。相關研究證明 ，增加患者對華法林的認識，可減少出血事件的發生［5］。醫務人員通過宣傳，加強患者對抗凝治療的了解，從而提高患者血漿補體療效，促進患者預后。在血漿補體知識宣傳方面，醫務人員盡量使用簡明易懂的語言或指導手冊，讓患者了解瓣膜置換術后的注意事項，也可安排補體治療方法交流會，讓血漿補體治療效果好的患者介紹心得和體會，進一步提高患者對血漿補體的認知程度，預防并發癥的發生［6］。不僅要提高患者抗凝認知程度，還要建立專門的補體指導團隊，讓患者更好地了解華法林的用法，提高患者的重視程度，還要加強醫患之間的溝通，提高患者對華法林的認識和治療的依從性 ，更利于患者身體機能恢復 ，提高患者生活質量 ，此外 ，避免患者因耽誤血漿補體治療引發免疫功能異常［7，8］。

綜上所述，華法林在心臟機械瓣置換術患者術后血漿補體治療中的臨床效果顯著，能夠系統地祛除補體，減輕炎癥反應，且華法林劑量與心臟機械瓣置換術后患者的補體水平呈負相關。本研究選擇的病例相對較少，由于時間限制，對華法林血漿補體治療的研究存在不足之處，希望華法林在心臟機械瓣置換術患者術后血漿補體的臨床治療中有更好的發展，有更深一步的研究。