從絡(luò)病理論治療骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

秦松林，陸 華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種骨關(guān)節(jié)退行性疾病[1]，嚴(yán)重危害中老年身體健康和生活質(zhì)量。本病主要是由于年齡增長、肥胖、勞損及創(chuàng)傷等原因?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨退行性損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生[2]，病理特點為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常導(dǎo)致進行性變性與消失，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨組織產(chǎn)生變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形和功能障礙。OA多以關(guān)節(jié)疼痛、晨僵為主要表現(xiàn)，晚期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形。西醫(yī)治療該病多采用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖、補鈣劑，但可引起肝腎損害及上消化道出血等不良反應(yīng)[3]；嚴(yán)重者可采用關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)療法。對于OA初中期患者，中醫(yī)藥治療體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。《濟生方》曰：“骨痹之病……其狀骨重不可舉，不遂而痛且脹。”后世醫(yī)家將骨性關(guān)節(jié)炎歸為中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。絡(luò)脈理論來源于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。“絡(luò)脈”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《靈樞·經(jīng)脈》云:“經(jīng)脈者伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，標(biāo)志其已經(jīng)形成獨特的病機理論[4]。絡(luò)脈將一身氣血灌溉到臟腑組織內(nèi)，是維持人體生命活動和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[5]。痹證的病因病機與絡(luò)脈的理論密切相關(guān)。絡(luò)病是指多種因素導(dǎo)致絡(luò)脈受阻、氣血運行不暢所形成的一類病變。痹證從絡(luò)病論治的探討很多，其治療原則多采用通絡(luò)止痛之法。筆者從絡(luò)病理論切入，注重OA發(fā)病過程與絡(luò)病病機的結(jié)合，探討OA的治療思路，以期為臨床辨證論治OA提供一定的理論依據(jù)。

1 中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

1.1 正虛絡(luò)病是OA發(fā)病基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”歷代醫(yī)家認為：骨痹病位在骨，多因寒氣痹阻所致[6]。《中藏經(jīng)》言：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。”指出骨痹與腎虛密切相關(guān)。肝主筋，腎主骨，筋骨的強弱與肝腎的盛衰密切相關(guān)。中老年患者腎氣漸虛，肝腎不足，難以充盈筋骨，髓減骨枯，骨骼、筋脈失養(yǎng)，發(fā)為本病[7]。絡(luò)脈不僅是人體衛(wèi)外的屏障，還是外邪入侵的主要途徑[8]。“絡(luò)虛不容，邪更有時”；正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣不足、絡(luò)脈虛空是外邪內(nèi)犯機體的先決條件。《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也。”絡(luò)氣不足，外邪易湊，諸邪入絡(luò)，痹阻脈絡(luò)，發(fā)為骨痹。正虛絡(luò)病是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)，臨床需加以重視。

1.2 絡(luò)脈瘀阻是OA進展的關(guān)鍵因素

《靈樞·衛(wèi)氣失常》云：“血氣之輸，輸于諸絡(luò)。”絡(luò)脈是一身氣血運行的主要通路。《靈樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”絡(luò)脈氣血旺盛，絡(luò)脈充盈，筋骨濡潤，則難以為病；若正虛絡(luò)空，氣血澀滯，則生骨痹矣[9]。邪壅脈道，氣機阻滯，血液運行遲緩，留而成瘀，阻于經(jīng)脈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)膨大、腫脹，或伴關(guān)節(jié)處瘀斑、屈伸不利等。《類證治裁·痹證》云：“痹久必有瘀血。”清代王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“瘀血致痹”。由此可知：瘀血不僅是本病的病理因素之一，還是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生、進展的重要發(fā)病因素。瘀血久滯關(guān)節(jié)，留邪成毒，瘀血、內(nèi)毒逐漸形成，導(dǎo)致骨痹遷延不愈，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、功能障礙。因此，絡(luò)脈瘀阻是OA發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。若脈絡(luò)瘀毒不除，最終會引起關(guān)節(jié)病變加重、病情纏綿難愈、功能障礙等。

1.3 臟腑絡(luò)病影響OA的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

葉天士言：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去。”故絡(luò)病易滯易瘀，病情纏綿，不易痊愈[10]。 “久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”，痹證日久，邪入臟腑，痹阻脈絡(luò)，此為該病膠著難解、遷延難愈的主要因素。絡(luò)屬臟腑肢節(jié)，分布于臟腑組織之間，是溝通上下表里的主要通路，起著溫煦濡潤五臟六腑、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的作用，維持著機體的正常運行[11]。葉氏絡(luò)病學(xué)說中的“陰絡(luò)”即臟腑隸下之絡(luò)，謂之曰“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”。痹證日久，病邪由經(jīng)絡(luò)病入臟腑，產(chǎn)生氣滯、津停、瘀阻，出現(xiàn)臟腑痹等諸多證候。筆者認為：絡(luò)病貫穿于骨關(guān)節(jié)炎的始終。疾病早期，主要以關(guān)節(jié)、筋脈疼痛、屈伸不利等表現(xiàn)為主；疾病晚期，血瘀、內(nèi)毒深入臟腑，出現(xiàn)咳嗽、心悸等臟腑痹表現(xiàn)。因此，本病的治療重點在絡(luò)，有利于OA疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

2 現(xiàn)代分子學(xué)基礎(chǔ)

2.1 絡(luò)脈是炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和交換的主要場所

OA主要由于關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性、丟失，出現(xiàn)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄等關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)，從而引起慢性炎癥性骨關(guān)節(jié)疾病。OA的發(fā)病機制大多是由于炎性介質(zhì)激活基質(zhì)金屬蛋白酶和炎性基因轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致軟骨基質(zhì)分解和代謝失衡[12-13]。細胞因子在OA的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用，與滑膜、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的功能改變密切相關(guān)，對關(guān)節(jié)軟骨和滑膜具有一定的破壞作用[14]。研究[15]顯示：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)在骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)呈現(xiàn)明顯的高表達。絡(luò)脈是人體津液、液體交換的主要場所，也是細胞因子產(chǎn)生和聚集的主要場地。因此，從治療方法而言，清除絡(luò)脈病理因素與控制機體內(nèi)炎癥呈現(xiàn)明顯的一致性。

2.2 絡(luò)脈是筋、骨連接的主要結(jié)構(gòu)

關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝主要與關(guān)節(jié)滑液密切相關(guān)，而關(guān)節(jié)滑液的產(chǎn)生主要與關(guān)節(jié)活動有關(guān)，是通過關(guān)節(jié)軟骨擠壓產(chǎn)生泵吸作用產(chǎn)生的[16]。韓清民等[17]研究發(fā)現(xiàn)：膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生骨贅的部位大多在關(guān)節(jié)應(yīng)力分布較為集中的區(qū)域，也就是筋的附著點。筋、骨、肉三者相互聯(lián)系，共同維持關(guān)節(jié)的正常運動和活動。從中醫(yī)學(xué)病理發(fā)展過程來看，骨痹是OA發(fā)展成晚期或最終的主要形式，而脈痹、筋痹是發(fā)生和發(fā)展的重要過程。脈絡(luò)筋，筋連骨，又骨為本病的病位，而絡(luò)脈是筋、骨連接的主要結(jié)構(gòu)，故絡(luò)脈為重要的發(fā)病基礎(chǔ)。

3 治痹通絡(luò)四法

3.1 平補陰陽，辛甘通絡(luò)

筆者認為OA以正虛絡(luò)病為首要病機，以腎虛為本，腎精不足、筋骨不濡導(dǎo)致骨痹為其主要病機，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、筋骨、分肉等處僵硬疼痛不適，故治療時提倡補腎通絡(luò)，常采用桑寄生、杜仲、牛膝、燙狗脊、熟地黃、女貞子等補益腎精、固本培元、濡潤筋骨。根據(jù)陰陽互根的理論，治宜陰中求陽，以達到陰陽雙補之效。張景岳言：“治痹之法，袛宜峻補真陰，宜通脈絡(luò)，使氣血得以流行。”[18]葉天士主張“絡(luò)以辛為泄”，始創(chuàng)“辛味通絡(luò)法”治療痹證。辛散之品不但善解肌發(fā)表，而且走竄通絡(luò)，可引諸藥達絡(luò)病之所，如：桂枝、麻黃、細辛等辛溫通絡(luò)；防風(fēng)、白術(shù)等辛潤通絡(luò)。甘者緩急，甘味之品可以柔筋緩急，適用于筋脈拘攣疼痛之癥。臨證時需注意不宜大量使用辛熱之品，以免耗傷陰液。治療當(dāng)以辛為主，以補為輔，平補臟腑陰陽，使陰陽相生、脈絡(luò)得通。

3.2 重用藤類，舒筋通絡(luò)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通。”絡(luò)病的治療重點在于“通”，不通則痛。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類纏繞蔓結(jié)，狀如網(wǎng)絡(luò)，形如絡(luò)脈，故治療可選藤類藥。臨證時應(yīng)根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱邪之不同，選擇用藥有所側(cè)重，如：伸筋草、忍冬藤、雷公藤等清熱利濕通絡(luò)；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等祛風(fēng)散寒通絡(luò)。疾病晚期多見關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成，因久病血傷入絡(luò)，深入髓脈，故非草木類藥物可以攻逐，可適當(dāng)配伍全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍、穿山甲等剔邪通絡(luò)、深入髓絡(luò)。吳鞠通言:“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”疾病早中期應(yīng)重用藤類，舒筋通絡(luò)；晚期應(yīng)適當(dāng)加入蟲類之品，剔邪通絡(luò)。

3.3 調(diào)和氣血，和脈通絡(luò)

痹者,即阻塞不通。外邪留滯于經(jīng)絡(luò)，氣血輸注不暢，凝結(jié)成瘀，痹阻脈絡(luò)，從而出現(xiàn)疼痛腫脹、疼痛、重著等。“通則不痛”，故治療時注重氣血調(diào)和、行氣活血，可用大棗、雞血藤、白芍、桃仁、當(dāng)歸、三七等養(yǎng)血和絡(luò)。痹證日久，瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)等，此時可配伍川芎、紅花、赤芍、莪術(shù)、鱉甲等活血化瘀。“氣行則血行”，氣為血之帥，可適當(dāng)配伍黃芪、太子參、白術(shù)、山藥等補氣行血，從而達到調(diào)和氣血、和脈通絡(luò)之效。此法應(yīng)貫穿于疾病始終，不但可以防止留邪釀毒，而且可以改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

3.4 引經(jīng)報使，入臟通絡(luò)

引經(jīng)即引諸藥直達病所，可在一定程度上加速疾病的治愈進程。腎為先天之本，主骨生髓；肝為將軍之官，主筋利關(guān)節(jié)。因此，治療OA時需適當(dāng)配伍歸肝、腎經(jīng)類藥物，使他藥之功直達病所[19]，如：枸杞子、川楝子等入肝經(jīng)；杜仲、牛膝等入腎經(jīng)。病在頸項部者，可加柴胡、川芎等引藥上行；病在腰背部者，可加香附、杜仲等；病在上肢者，可加羌活、片姜黃、桂枝等；病在下肢者，可加獨活、牛膝等引藥下行。《素問·五常政大論篇》曰：“病在上，治之下；病在下，治之上。”中醫(yī)學(xué)多提倡遠治作用，故治療時切不可一味拘泥于上下，應(yīng)學(xué)會靈活變通運用。

4 病案舉例

患者，女，71歲， 2017年3月27日初診。主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重2個月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手多關(guān)節(jié)疼痛，主要以遠端指間關(guān)節(jié)為主，晨僵約半小時，后逐漸發(fā)展至肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院經(jīng)檢查診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，給予硫酸氨基葡萄糖鉀、雙氯芬酸鈉等治療，效果一般。現(xiàn)癥：雙手多關(guān)節(jié)疼痛明顯，主要以遠端指間關(guān)節(jié)為主，肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，上下樓梯時疼痛加重，有彈響，食納可，夜寐一般，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細弦。體征：神清，精神可，心肺無異常，雙手遠端指間關(guān)節(jié)膨大變形，無腫脹，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹、彈響，其余關(guān)節(jié)未見異常。無特殊既往史、家族史、過敏史。西醫(yī)診斷：骨性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，辨證為肝腎不足、脈絡(luò)瘀阻。治宜補益肝腎，舒筋通絡(luò)。方用獨活寄生湯加減，處方：獨活15 g，桑寄生15 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，忍冬藤15 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪10 g，炒白術(shù)10 g，青風(fēng)藤15 g，炙甘草6 g，木瓜10 g，威靈仙15 g，桂枝10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。4月10日二診：雙手多關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，僵硬、腫脹仍明顯。上方去威靈仙，加膽南星15 g、白僵蠶3 g、白芥子15 g，再服28劑。隨診半年，上方隨癥加減，患者癥狀基本消失。

按 本例患者骨性關(guān)節(jié)炎診斷明確，屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。獨活寄生湯加減方中獨活、桑寄生、杜仲補益肝腎，善走行下肢，祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)；忍冬藤、青風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；黃芪、白術(shù)補氣行血，活血通絡(luò)；木瓜、桂枝溫陽通脈，舒筋通絡(luò)；牛膝善走下肢，引諸藥下行；炙甘草補脾益氣，復(fù)脈鎮(zhèn)痛。諸藥合用，共奏補益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，使邪去正復(fù)，則痹證痊愈。全方從絡(luò)病論治，體現(xiàn)了養(yǎng)血、舒筋、活血、辛味發(fā)散通絡(luò)等特色治法。

5 小 結(jié)

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性進展性骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率高，病程長，致殘率極高，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量。隨著國內(nèi)人口老齡化進程的不斷加快，該病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，引起各界廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥及相關(guān)治療方法仍是我國治療OA的主要手段，療效穩(wěn)定，經(jīng)濟合適，且不良反應(yīng)少。筆者提出從絡(luò)病論治OA，認為OA的臨床特點、病程進展與絡(luò)病有著必然的聯(lián)系。但其具體的作用機制尚未明確，仍需進一步進行現(xiàn)代分子學(xué)層面研究。