從“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”探討四君子湯加味治療泄瀉*

馬 駿，虎峻瑞，段永強(qiáng)，白 敏，鞏子漢

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

泄瀉包括大便次數(shù)明顯增多，糞質(zhì)溏薄，甚至清稀如水樣。因其病因復(fù)雜，病程纏綿，故臨床中較難治愈。該病多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)所論的慢性結(jié)腸炎、胃腸功能紊亂、腸易激綜合征等疾病[1]。泄瀉的治法很多，然筆者在臨床跟師學(xué)習(xí)中，認(rèn)為“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”，常用四君子湯加味治療，收效較好，故將吾師臨證中運(yùn)用“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”理論治療泄瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾(胃)與腎的生理病理關(guān)系

脾主運(yùn)化，為氣血生化之源；腎主封藏，為元陰元陽(yáng)之宅。脾主運(yùn)化水谷賴(lài)以腎陽(yáng)的溫煦；腎中精氣亦借助于水谷精微的滋養(yǎng)與補(bǔ)充。在病理上，脾腎常相互影響，張叔承之《醫(yī)學(xué)之要》云：“曰氣曰血曰精液，一或不足，當(dāng)先理脾胃。若脾胃不和，食少不能生化精血，縱加峻補(bǔ)，不能成功。”指出了補(bǔ)脾的重要性。周慎齋更強(qiáng)調(diào)曰：“脾有累，則后天氣傷，后天傷，則先天不能成其生生之氣。”脾氣旺，腎得滋養(yǎng)。若脾胃受病，無(wú)不累及于腎，則生生之氣息矣。脾胃雖相互資助，然必由脾胃健運(yùn)方能成腎之生生之氣，由此認(rèn)為，脾氣健運(yùn)，則水谷化生精血以滋養(yǎng)腎精，則腎氣充足，開(kāi)闔有權(quán)。反之，若脾失健運(yùn)，腎氣不足，開(kāi)闔失度，補(bǔ)腎之藥滋膩礙脾，則補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。

2 “補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”治療泄瀉理論依據(jù)

“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”最早見(jiàn)于宋代張銳《雞峰普濟(jì)方·卷十二》條文下，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，腎賴(lài)于脾的滋養(yǎng)方可充盛，因此腎虛則補(bǔ)脾[2]。這一觀點(diǎn)得到后世一些醫(yī)家的繼承與發(fā)揮，如元代朱丹溪在《格致余論·養(yǎng)老論》中云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則易化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回”。指出腎虛之人可使用溫脾之法；清代陳修園亦認(rèn)為腎賴(lài)以脾胃得滋養(yǎng)，若真陰精血虧損，必須通過(guò)補(bǔ)益脾胃的方法，才能達(dá)到補(bǔ)腎的目的，誠(chéng)如其在《景岳新方砭》中云：“真正腎虛，必專(zhuān)補(bǔ)脾”。此外，若命門(mén)火衰之人，在補(bǔ)脾的同時(shí)還應(yīng)兼以補(bǔ)腎，以防邪氣的傳變，如清代陳士鐸在《辨證錄·陰陽(yáng)脫門(mén)》中云：“人有長(zhǎng)年作瀉……茍腎中之火不衰，脾即傳腎，久之而腎仍傳于脾而自愈。惟其命門(mén)火衰，不能蒸腐水谷，脾遂傳水濕之氣于腎而不返矣”。因腎陽(yáng)火衰，濕邪易傳腎而膠著難愈，故治宜脾腎雙補(bǔ)。不同的是周慎齋更加強(qiáng)調(diào)脾陰的作用，如《醫(yī)家秘奧·脈法卷上·二四》云：“陰虛之人每多泄瀉，謂其腎氣不閉藏也，若專(zhuān)補(bǔ)腎，則腎家之藥多滯，勢(shì)必壞脾，脾傷則不能運(yùn)行，泄瀉愈不可止矣”。因此提出“故善用補(bǔ)者必先補(bǔ)脾，脾陰足則精微運(yùn)化，而泄瀉自止矣。”而究其機(jī)制，為“東垣隔二之治。且脾能生肺，肺又能生腎，循環(huán)而生，子母相顧，此古圣賢補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾之妙”。在病理情況下，脾胃虛弱，生化乏源，不能滋腎，或泄瀉日久，腎水虧則腎燥，腎失其封蟄之權(quán)，開(kāi)而不合以致泄瀉，誠(chéng)如張東扶注解《慎齋遺書(shū)·自下》[3]曰：“腎開(kāi)竅于二陰，腎耗而燥，其竅開(kāi)而不合，真至理也”。腎虛日久，命門(mén)火旺，焦灼傷陰，不但腎陰愈虧，而且可導(dǎo)致脾胃不得溫煦而泄瀉。周慎齋吸收了“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“凡瀉皆宜四君子湯”，并提出“久瀉，四君子湯加白芷、黃芪”治療方法。

3 四君子湯方解

四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，為臨床治療泄瀉及胃腸病證屬脾胃虛弱證的常用方劑，療效顯著。四君子湯由黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥物組成。方中黨參味甘性平，功效與人參相似，具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺的功效，《本草正義》謂“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，腱運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者，則健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣，而無(wú)剛燥之弊”。白術(shù)味甘苦而性溫，健脾燥濕，《長(zhǎng)沙藥解》謂其“味甘、微苦，入足陽(yáng)明胃、足太陰脾經(jīng)。補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進(jìn)飲食，善止嘔吐，升清陽(yáng)而消水谷，能醫(yī)泄利”。茯苓淡滲利濕，滲中土之濁氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主胸脅逆氣，憂(yōu)憤驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿(mǎn)，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、養(yǎng)神、不饑、延年”。甘草甘平，甘緩和中，《本草匯言》謂其“和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也”。全方共奏健脾益氣之效。吾師認(rèn)為，以四君子湯治療本病癥屬脾胃虛弱，常加煨葛根以發(fā)脾胃陽(yáng)氣。若患者病程日久，可暫用煨訶子、石榴皮以澀腸止瀉，然而新病者，斷不可加入，以其斂邪故。兼畏寒、胃脘冷痛者，酌加炮姜、干姜以溫胃散寒。兼食積者，加檳榔、神曲以攻下積食。因此，結(jié)合患者實(shí)際癥狀，活用四君子湯加減化裁，方能對(duì)泄瀉起到更好的治療效果。

4 病案舉例

患者，女，32歲，2018年10月17日初診。主訴：大便稀薄、次數(shù)增多1年余。刻下癥見(jiàn)：形體虛胖，面色淡黃無(wú)華，乏力腰困，舌體胖大略有齒痕、色淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈未見(jiàn)迂曲，脈沉細(xì)而弱。平素便稀，1 d 1～2次。食不慎即泄瀉，水樣便，大便增至4～5次。此癥時(shí)重時(shí)輕，兼有胃脘隱痛、納呆少食，但喜食熱物。因產(chǎn)后泄瀉1年余，隨飲食不慎加劇，尤以食生冷后較顯，伴有胃痛隱隱、痞滿(mǎn)、納食減少，且逐漸加重，形體虛胖，有坐月子期間受涼史。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足證。治宜益氣溫陽(yáng)，健脾止瀉。給予四君子湯加味化裁，處方：黨參15 g，焦白術(shù)20 g，茯苓30 g，煨葛根15 g，煨訶子(搗碎)12 g，干姜10 g，炮姜10 g，炙甘草6 g，大棗(擘)3枚、生姜3片為引。6劑，1 d 1劑，常規(guī)水煎取藥汁400 mL，分早、晚2次，飯后1 h后溫服。另囑患者飲食清淡易消化，忌食生冷辛辣刺激等物。2018年10月24日，二診：藥后泄瀉無(wú)明顯緩解，胃脘隱痛、痞滿(mǎn)之感仍然，食欲稍有好轉(zhuǎn)且喜食熱物，乏力，舌體胖大略有齒痕、色淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈未見(jiàn)迂曲，脈沉細(xì)而弱。此脾虛之癥，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，因而腎虛失藏，大、小腸泄瀉無(wú)度。宜守方加炒山藥30 g大補(bǔ)脾胃，繼服6劑，服法同上。2018年10月31日，三診：藥后大便先大瀉下，服至3劑后泄瀉自止。胃脘隱痛之癥好轉(zhuǎn)，胃痞、乏力腰困等癥明顯緩解，納食較前增加，現(xiàn)大便稍有成形，舌體胖大齒痕漸消、色淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈未見(jiàn)迂曲，脈沉細(xì)而弱。守方去煨訶子，繼服6劑，服法同上。2018年11月8日，四診：藥后效果較顯，故按原方續(xù)服5劑。現(xiàn)諸癥已除，體質(zhì)量也已減輕，大便好轉(zhuǎn)，便質(zhì)可，1 d 1行。精神轉(zhuǎn)佳，乏力腰困癥消，納眠可，舌紅苔薄白，舌下絡(luò)脈未見(jiàn)迂曲，脈沉細(xì)應(yīng)指有力。建議服用中成藥四君子丸調(diào)服1周即可。

按 婦女生產(chǎn)之后，脾腎兩相虛弱，若單滋腎，則水旺侮土，亦難免有克傷脾陽(yáng)之患；患者命門(mén)之火未衰，故不必脾腎雙補(bǔ)，誠(chéng)如陳士鐸《辨證玉函之一·痰證》云：“惟是脾腎之虛，不至命門(mén)之火太微者，可兼治脾土，而不必純?nèi)パa(bǔ)腎”補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎。是指因脾胃虛弱運(yùn)化無(wú)力而致腎虛失藏所言[4-5]。患者生產(chǎn)之后，元?dú)馓摀p，若兼素體虛弱、情志抑郁或飲食不慎，以致脾胃損傷，氣血生化乏源，中焦氣機(jī)不利而痞滿(mǎn)泄瀉，故用四君子湯健脾益氣，脾健則腎健，此“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”之法；患者二診時(shí)泄瀉不止甚至反劇，因其脾氣漸復(fù)，濕邪外出，故用山藥增強(qiáng)健脾祛濕之功；三診時(shí)，泄瀉已止，胃痞已不明顯，大便稍有成形，去煨訶子以防留邪，仍加煨葛根以生發(fā)脾胃陽(yáng)氣；患者四診時(shí)，諸證悉除，考慮患者體質(zhì)因素，改服四君子丸以鞏固療效。本泄瀉患者證屬脾腎兩虛，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾胃健則痞滿(mǎn)自除，氣血足而流于四傍，不補(bǔ)腎而泄瀉自止。

5 小 結(jié)

泄瀉一病起病緩慢，但病變較長(zhǎng)、遷延難愈，與脾腎二臟關(guān)系密切，為臨床常見(jiàn)病、難治病之一。本泄瀉患者因脾胃虛弱運(yùn)化無(wú)力而致腎虛失藏，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎兩虛為主。補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾胃健則生化無(wú)窮，氣血足而流于四臟，故不補(bǔ)腎而泄瀉自止。根據(jù)“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”理論，采用四君子湯加味治療泄瀉，藥少價(jià)廉，療效顯著，值得推廣。