治則在中醫臨床診治中的作用

張艷麗

(杞縣中醫院，河南 杞縣 475200)

臨床中醫學者應熟悉治則的含義，而且在對每一位患者的中醫臨床診治中運用治則指導施治。中醫學關于治則的理論和其在臨床中的作用充分體現著中醫臨床診治的特色。揭示治則的中醫理論本質、相互聯系和臨床規律，對于提高中醫臨床診治效果，展現中醫技藝的魅力，弘揚中醫文化的特色都有非常重要的意義。筆者結合多年中醫內科臨床診治的經驗，擬就關于中醫治則的臨床特點、治則在中醫臨床診治發展過程的作用做一理性探討。

1 制定治則是中醫臨床診治的重要環節

所謂治則，即治療原則，是中醫臨床理論的一個重要概念。制定治則是臨床中醫診治活動的一個極為重要的環節。

1.1 制定治則是中醫臨床診治的獨立發展階段

治則不僅是中醫臨床理論特有的概念，而且是臨床中醫診治過程中重要的發展階段。臨床中一般認為診治過程主要有診斷和治療兩個階段，其實從中醫臨床活動的性質劃分，診斷疾病是通過望、聞、問、切等中醫檢查手段獲取被診斷患者病情表現于外的各種征象，在充分掌握第一手資料的前提下進行臨床辨證，經過復雜的辨證思考，獲得的已不是在“四診”中關于患者病癥的無序堆積，而是關于病因、病機有機聯系的本質認知。換言之，辨證的基本任務是把握疾病的實質，掌握疾病發生、發展的狀態。施治是中醫臨床辨證的繼續和發展，是中醫臨床活動的重要階段，而制定治則是這個階段最重要的環節。

中醫臨床的診斷階段是為了搞清楚病情“是什么”和“怎么樣”，而治療階段是為了使病體的病機向有利于恢復正常狀態進行的調節。在診斷和施治兩個階段之間，還存在一個應該使病體的病機發生怎樣變化的臨床階段。臨床中經常使用的術語如“疏散風寒”“平肝潛陽”“清熱燥濕”“健脾利濕”等均屬于治則的范疇。臨床中醫構思治則的過程就是制定治則的臨床活動，是相對獨立的臨床發展階段，其根據主要體現在如下幾個方面。①制定治則的過程既不是為了診斷疾病而進行的檢查和辨證活動，也不是進行的治療活動，而是介于診斷和治療的中間階段。②這個階段表現為一種理性思考的轉化過程，是從疾病的“怎么樣”到病體“應該怎么樣”的理性認知過渡。③認知過渡的主要任務是醫者如何才能使病體發生有利于機體轉歸的變化，這是依據中醫理論進行推理的過程。④這是一個不可或缺的階段，對于臨床經驗豐富的中醫師，這個階段進行得很快，很順利；但是對于初入中醫臨床者，或者面對一個疑難雜癥，這個過程的進行就比較緩慢。⑤這是一個極為關鍵的階段，制定出的治則正確和恰當與否，直接影響到治療階段的發展和診治效果的好壞。

1.2 制定治則體現著主體堅守傳統中醫診治的能力

在一個完整的中醫臨床診治活動中，制定治則的過程最能檢驗醫者是否在堅持中醫傳統的診治技藝。首先，需要醫者掌握和熟練運用與診治疾病相關的中醫基礎理論和臨床理論，因為只有在傳統中醫理論的指導下才能遵循中醫學的臨床規律構思治療的基本原則；其次，經辨證獲得的關于病情的認知必須符合傳統中醫理念，因為中醫學的治則只適應于傳統中醫對病證的把握，而經診斷得出的西醫病名無法構思中醫學的治則；再次，對中醫臨床理論的“證”有正確的認知，只有在辨證階段形成了包括病因、病機和病態發展趨勢的整體把握，才是構思治則的直接對象；最后，制定出的治則充分體現著傳統中醫學的特色，而不是用西醫學的有關治療方法的術語代替中醫的治則。

1.3 治則充分體現著中醫診治的特色

傳統臨床中醫理論的治則不同于西醫學臨床關于治療原則的含義，后者一般不認為制定治療原則可構成一個獨立的臨床診治發展階段；中醫學不僅將制定治則的過程作為一個獨立的發展階段，而且認為是關鍵的環節。中醫學的治則充分體現著中醫臨床的合理性、科學性和特色性。

第一，治則體現主體的目的性。中醫調理疾病的目的不能單純地表述為使病體康復，這只是中醫醫生和病家共同的愿望。中醫診治疾病屬于實踐的范疇，實踐的主體是臨床中醫，客體是患者機體的病情。中醫治病是用一定的方法使病體發生有利于轉歸的變化，如“疏散風寒”的治則是欲驅除聚于病體肌表的風寒；“清熱燥濕”的治則是使病體內的熱得清，濕氣被燥氣所吸；“健脾利濕”的治則是欲恢復病體的中焦運化功能，并清利多余的體內水氣；“平肝潛陽”的治則是使亢奮的肝氣平靜，壓制上越的肝陽。第二，中醫學的治則表現出動態的活力。每一個擁有中醫臨床經驗的中醫學者都能真切地體會到諸如“交通心腎”“蕩滌腸胃積滯”等治則生動的動態形象，這是中醫診治活力的體現。第三，治則體現著中醫辨證論治的合理性。中醫臨床的辨證論治決不是對號入座式的模式化診斷和治療，治則體現著中醫診治的靈活性和針對性。中醫的治則體系沒有抽象的邏輯推理和演繹關系，具體治則只針對診治中的病機，使中醫臨床診治牢牢建立在一切以實際病情為準的基礎之上。第四，古代中醫文獻中雖然沒有將治則列為專題研究，但是歷代中醫名家都非常注重關于治則的研究。古代中醫在其“醫案”等文獻中凡有“治宜”或“治當”等文字的后面所顯示的關于施治方向的表述多為治則。

2 治則針對病機而因勢利導

治則的首要作用是承上，即將辨證過程獲得的對疾病病情的理性認知轉化為具有可操作性的目標性施治行動意志。

2.1 辨證的終點是構思治則的起點

中醫學的辨證不是依據若干個典型癥狀對號入座式的判定為什么病，而是根據獲得的眾多動態的、宏觀的癥狀，逐一經“司外揣內”式的追溯，尋找引起每個癥狀的體內動態機制，再尋找病因與各種體內發病機制的內在聯系，最后形成一個整體的病機。這個病機是動態的，是形象的，是中醫學者在認知思考中把握的，如“陽明腑實證”在張仲景的認知中是一個動態的“熱與宿食相結于中下焦”而引起痞、滿、燥、實的生動形象，這個動態形象既是張仲景辨證的終點，又是構思“蕩滌腸胃積滯”治則的起點。

2.2 治則表示扭轉病機的針對性

在歷代名中醫的醫案中，在現代中醫臨床診治教材中，治則的制定和表述都受到重視，諸如“培土生金”“交通心腎”等所有的中醫臨床治則，都體現出中醫診者對病情把握的信心，又表達了醫者對調理病情的針對性。每一個具體的治則都有直接的針對點，如“培土生金”是針對肺氣不足而通過補益其母脾土的途徑達到宜肺的施治目的，“交通心腎”的治則是針對“水火不濟”的病機，“清熱涼血”的治則是針對熱盛而迫血妄行的病機等等。概而言之，傳統中醫針對具體病機經慎重構思形成的治則，都生動而堅定地表示了醫者對扭轉病機的意志和信心。

2.3 治則體現著中醫個性化施治的特色

中醫學的臨床診治規律之所以體現出生動靈活的辨證論治特色，制定治則的個性化原則是其中重要的環節。在這個環節中沒有統一的模式，沒有規范化的標準，只有針對病機的原則，這就是中醫治則的表述豐富多彩的原因，如“健脾利濕”的治則只針對“脾失健運”的病機，而不是治療脾胃中焦疾病的統一模式。

3 治則是實施治療的總體規劃

治則的第二大作用是啟下，對即將展開的施治實行總體掌控、總體規劃和具體指導。

3.1 治則規定著施治的原則

中醫學的治則不是一種治療的操作程序，而是對將要實施的治療進行的原則性規定。一方面，治則規定著治法的選擇。治則規定的施治基本方向不能變，方法可以選擇多種，如根據“祛風解表”的治則，可針對病情選擇辛溫解表法或者選擇辛涼解表法。另一方面，治則還規定著治療途徑的選擇，如用湯劑還是用丸、散之劑，或是用針灸、推拿的治療途徑，治則的指向性規定著最能實現治則目標的途徑。

3.2 治則指導著治療方劑的選擇和組方的構成

中醫臨診為病家開處方，猶如在治則的指揮下組建一個欲完成攻敵陣地的戰斗集體，選擇什么代表方劑擔當主力，在這個選定的方劑中做什么調整和補充，如何發揮每一味藥的功能等。在治則的指導下對選方或選藥進行“君、臣、佐、使”的配伍。

3.3 治則規定著施治的進程

治則對具體施治過程存在著實質的總體把握，把握著施治的進程，把握著施治階段的轉換，當一個步驟達到治療目的時，必須迅速轉換為下一個步驟，不能守著一個治法或治方不變，以免貽誤病情而不能完成治則所規定的程序和施治目標。

4 小 結

在現代科學文化環境中，傳承傳統的中醫臨床診治技藝的根本途徑是遵循傳統中醫臨床診治疾病的認知和實踐規律。治則是體現中醫臨床特色的重要內容，臨床醫生應當在弘揚傳統中醫文化的過程中充分發揮治則在中醫診治過程中的作用。第一，認真體會治則的臨床意義，不能認為制定治則是可有可無的臨床診治過程；第二，精心構思治則的主攻方向，因為治則是對施治目標和過程的總體動員及部署，所以要反復推敲，做到既針對病機的主要矛盾，又顧及病態的各個方面；第三，要用準確而精練的語詞或語句表述治則，這是書寫病案、考試答卷、指導學員必不可少的行為；第四，充分利用治則對施治的指導作用，不能將治則作為一種形式而擺設；第五，注重個人研究和運用治則經驗的總結。