糖尿病腎病的防治依據探討*

姜曉雪，金智生

(1.甘肅省中醫藥大學2017級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫藥大學中醫內科教研室，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是典型的糖尿病微血管并發癥，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因，是糖尿病患者最主要的死亡原因[1]，臨床表現為口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦及尿液渾濁。中醫學沒有關于本病的病名記載及相關專著，但根據該病的臨床表現，可將其歸為中醫學“消渴”“腎消”“水腫”“關格”等范疇。王燾在《外臺秘要》中言:“腎氣不足,虛損消渴,小便數,溲痛。”《圣濟總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而出現水腫。”指出消渴日久可致水腫。中醫學在疾病的發生、發展、診療及防護方面積累了豐富的經驗。筆者查閱相關文獻，從病因、病機、病位等方面分析糖尿病腎病的早期防治關鍵，為該病的預防提供進一步的參考。

1 病 因

1.1 稟賦不足

早在秦漢時期就已認識到先天稟賦不足是引起消渴病的重要內在因素，如《靈樞·五變》曰：“人之善病消癉者，何以候之?少俞答曰：‘五臟皆柔弱者，善病消癉。’”《諸病源候論》曰：“消渴其久病變……或成水疾。”《圣濟總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷……能為水腫。”由此可知：先天稟賦不足，難以濡養滋潤各臟腑，影響全身臟腑組織的生理活動，又腎陰腎陽為各臟腑陰氣及陽氣之根本，各臟腑組織日久虧損，必累及腎陰腎陽，故久病入腎，導致腎病。

1.2 飲食不節

《素問·奇病論篇》曰:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”《丹溪心法·消渴》曰：“酒色無節，酷嗜炙燥于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不能自禁。”說明長期過食肥甘厚味、辛辣香燥之品易損傷脾胃，導致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，日久氣血、陰陽虧虛，先、后天并損，不能濡養臟腑經絡，尤其傷及腎臟，從而導致糖尿病腎病的發生。

1.3 情志失調

長期過度情志失調導致肝氣郁結，氣滯而血瘀，瘀血內留日久而化熱，火熱之邪內郁，上灼肺胃陰津而發為消渴，消渴日久下劫腎陰，傷及腎臟，則生糖尿病腎病。《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《臨證指南醫案·三消》云:“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病。”皆為“情志致消”理論提供了依據。

1.4 勞欲過度

宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中言：“渴病有三，日消渴、消中、消腎……消腎屬腎，盛壯之時，不自謹惜，快情縱欲，極意房中，年長腎衰，多服丹石。”《外臺秘要》曰：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”均指出房室不節，勞欲過度，耗泄腎中精氣，腎精虧損，陰虛內熱，耗傷真陰，虛火內生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，從而加重消渴，并發腎病。

2 病 機

病機是疾病當前的病理本質，是對疾病一定階段機體反應狀態的概括，是對邪正相互關系的綜合認識，具有整體、動態的特點[2]。明確病機是疾病診療防治的重中之重。《臨證指南醫案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”《醫宗金鑒》曰：“陰虛內熱從腎損。”《醫學入門·消渴論》載：“熱伏下焦，腎虧精竭，引水自救，隨即溺下，小便混濁如膏淋然，腿膝枯細，面黑耳焦，形瘦。”由此可知：糖尿病的主要病機為陰虛內熱，陰虛為本，燥熱為標，燥熱日久必耗氣傷陰，腎陰虧損，累及于腎，日久導致氣陰兩虛或陰陽兩虛。

瘀血阻絡為病機之標實。《血證論》曰：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會轉運，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止。”《金匱要略》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。”氣虛血運無力，血行緩慢，日久則瘀；陰虛則熱，煉液為痰；痰瘀互結，阻于腎絡，導致腎精失固、多尿、尿濁。

李平教授認為：糖尿病腎病病程較久，不同階段病機有所側重，但總以本虛標實、虛實夾雜為特點，而糖尿病腎病初期患者普遍存在腎陰虛內熱的表現，早、中期氣陰兩虛最為多見，標實證以血瘀、熱結、痰濕為多見[3]。李佳旭[4]在對糖尿病腎病分期與證素研究的過程中得出結論：郁熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛證是糖尿病腎病早期的高危證素。

3 病 位

病位即疾病發生的部位或場所,是證候的重要構成要素,也是方藥、針灸等作用的靶點[5]。辨識病位是中醫臨床辨證中最關鍵的問題之一,古往今來一直受到重視,且隨著中醫學的發展而不斷發展。

3.1 腎

腎藏精,主納氣,主一身陽氣,為五臟六腑之本。腎精不足,易致消渴，消渴病病程漫長，纏綿日久，腎絡損傷，腎臟虛損，腎用失職，氣化不利，氣血運行不暢，血行遲滯而成瘀，瘀血阻于腎之脈絡，形成脈絡瘀阻，甚則脈絡瘀塞。腎主水，主持和調節津液代謝。膀胱的貯尿功能有賴于腎氣的固攝，腎氣不固則膀胱失約，癥見多尿。《金匱要略》描述男子消渴、飲多、尿多，采用腎氣丸治療，此為從腎論治的先河[6]。王鎂教授常遵循治腎多補的原則，自擬中藥復方糖腎安煎劑(由黃芪、白術、茯苓、枸杞子、菟絲子、丹參等組成) ，同時主張活血化瘀貫穿于糖尿病腎病治療的始終[7]。

3.2 脾

脾是主宰水谷精微運化的重要臟器。脾虛導致機體水液代謝與輸布、飲食精微轉輸失常，從而津不上乘，故口渴。五行之中，脾土制約腎水不及，水濕不化，易生痰生濕，出現水腫、肥胖。脾主統攝，有攝精之職。脾氣虛則攝精失職，導致精微外泄，腎失封藏，脾腎氣虛固攝無權，水谷精微隨濁陰之氣下注膀胱，出現“小便渾如膏”，即尿濁、多尿。張錫純在《醫學衷中參西錄》中言：“消渴一證……皆起于中焦而極于上下。”[8]趙玲教授認為肥胖型2型糖尿病腎病的病機為脾虛為本、痰瘀為標，治療以健脾化濁為切入點，療效較為明顯[9]。

3.3 肝

《四圣醫書·消渴》云：“消渴者，足厥陰之病也。厥陰風木與少陽相火相為表里……風木之性，專欲疏泄……疏泄不遂……則相火失其蟄藏。”肝失疏泄，則氣滯血瘀，日久化熱，消耗陰液，導致消渴；肝腎同源，肝陰被灼，下動腎陰，肝腎陰虛，封藏失司，精關不固，使精微物質隨尿液而下，形成尿濁。鄭欽安在《醫理真傳》中言：“消證生于厥陰風木,主氣,蓋以厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸癥。”《醫宗金鑒》曰：“厥陰之為病，消渴。”均成為后世消渴病從肝論治的理論依據。韓樂兵等[10]認為：消渴的發生常以厥陰浮動為先導，主要治則是疏肝利膽、益氣養陰并重。

4 小 結

糖尿病腎病病因包括先天稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等方面，明確病因是早期防護的始動因素。糖尿病腎病是本虛標實之證，在病程中，虛實不是固定不移的，而是不斷變化的。在中醫臨床辨證論治過程中，明確病機、抓住病機是確立治療的核心。糖尿病腎病病變以腎為中心,更因肝腎同源、脾腎共主二天而常表現為肝腎同病、脾腎同病。只有立足于肝、脾、腎三臟來認識和辨治糖尿病腎病,才可能更好地認識該病的發生發展,從而對糖尿病腎病的診治和預防提供重要的臨床指導意義。