后循環缺血性眩暈的中西醫研究進展*

李 妍 ，崔應麟

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州450002； 2.河南省中醫院腦病科，河南 鄭州450002)

后循環缺血(Posterior circulation ischemia，PCI) 是一種常見的缺血性腦血管疾病，約占缺血性腦血管疾病的20%，包括后循環的短暫性腦缺血發作和腦梗塞[1]，大多數人預后不佳。臨床中以眩暈為主要癥狀的疾病，很多都歸因于PCI疾病。現就近10年對PCI引起眩暈的研究頗多，現對 PCI性眩暈的中外研究進展綜述如下。

1 中醫學對PCI性眩暈病因病機的認識

PCI屬中醫“眩暈”的范疇。眩暈指眩和暈的總稱，眩指眼花或眼前發黑，暈指感覺周身與外界事物旋轉，甚則站立不穩，二種情況常同時發生，共統稱為眩暈[2]，其病名首見于《內經》，還有“眩冒、掉眩、眩撲”等病名，歷代醫家學者對眩暈病的研究源遠流長，在《內經》理論基礎上，通過不斷的總結和實踐，對本病病因病機及辨證論治的認識已趨完善，形成了以風(火)、痰、瘀、虛的學術觀點。

1.1 因風(火)致眩

肝為木性，木生風，風為木氣而通于肝，肝旺則風邪易動，故《素問》指出：“諸風掉目，皆屬于肝。”“木郁之發，甚則耳鳴眩轉。”肝為風木之臟，其性主升主動，體陰而用陽，當陰陽平衡失調，陽亢于上，上擾清竅，眩暈而發。風邪又有內風和外風之分。《靈樞·大惑論》曰：“故邪中于項……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣。”外風夾寒、濕、火等邪，上擾頭目巔頂，清竅受擾，眩暈而作。金代醫家劉完素又進一步提出“風火致眩”學說，認為六氣皆從火化，而風邪亦是如此，指出眩暈病機當是“以熱為本，而風為標木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”。賈淑培[3]認為風邪是其主要致病因素，有內風和外風之分，內風、外風可單獨致病，也可同時侵襲人體，外風又分風寒、風熱，臨證時應學會辨識風邪，辨證論治，另外強調川芎、天麻、僵蠶等藥為治療內外風之要藥。黃燕[4]認為無論風(火)、痰、瘀、虛致眩，其源頭當責之于肝，從肝論治，肝氣調達，陰陽平衡有度，眩暈而消。

1.2 因痰致眩

《丹溪心法·頭眩》曰：“無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者。”濁痰上升，蒙蔽清竅，眩暈而生。痰又分為有形之痰和無形之痰，引起眩暈者，無形之痰居其八九，而有形之痰，不過十中一二矣。痰本津液所化，氣血津液，隨氣運行，氣道調順，津液流通，則痰無所生也。反之，痰濁而生也。若氣郁或陰虛化火，津液受火煎灼，煉液成痰。濕邪內侵，憂思、勞倦過度及飲食不節(潔)，困厄脾陽，運化功能失調，津液內停，痰濁而生。路志正[5]認為眩暈主要病機為脾虛生痰、蒙蔽清陽，而至清陽不升、濁陰不降，眩暈而發，治療應詳審病機，以調理脾胃為主，審因辨證，靈活化裁。

1.3 因瘀致眩

楊仁齋《直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈。”汪機《醫讀》曰：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃仁四物。”王清任在《醫林改錯》云：“立通竅活血湯，治頭面四肢周身血管血瘀之癥。”虞摶《醫學正傳》記載：“外有因墜損面眩冒者”均指出因瘀致眩，而瘀有虛實之分，虛者多因久病入絡而致，實者為跌撲外傷等。無論虛實之分，瘀血留于腦，氣血瘀滯，清竅受阻，而作眩暈。臨證時應疏其氣血，令其調達，眩暈而消。賈淑培[3]認為“無瘀不作眩”，尤為注重辨舌象，根據瘀點、瘀斑、瘀條、瘀絡、瘀體這5種舌象，進行針對性用藥，辨證求因，遣方用藥。

1.4 因虛致眩

《景岳全書》曰：“無虛不能作眩；眩運一證，虛者居其八九，而兼火痰者不過十中一二耳。”虛在此包含兩個含義，一則腎精不足：腦為髓海，元神之府。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳嗚，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”精生髓，腎精不足，則腦髓無以充養，髓海空虛，眩暈而生。二則氣血虧虛：脾胃虛弱，氣血化生不足或久病耗傷氣血，致氣血無力上榮于上，則發為眩暈。彭鑫[6]鉆研《景岳全書》，在“上虛則眩”的理論認識上提出了“下虛則眩”學說，認為上虛則眩宜治其氣血，下虛則眩則宜補腎為主，因機應變，靈活論治。

2 中醫學對PCI性眩暈的治療

2.1 辨證論治

在古代醫家學者理論研究基礎上，現代醫者結合多年臨證經驗，辨證論治，用古方化裁或自擬湯劑治療PCI性眩暈，驗之臨床，療效顯著。張辰浩等[7]在臨床研究發現益腎定眩湯能有效改善PCI患者的眩暈癥狀及中醫癥候表現。何乾超等[8]運用“痰瘀相關，痰瘀同治”的理論，在對照組基礎上加用溫膽湯合血府逐瘀湯加減，2個療程后，治療組有效率達95.92%。李鳳婷等[9]研究發現在對照組的基礎上加用苓桂術甘湯加減治療PCI性眩暈，治療組的臨床療效明顯優于對照組。孟向陽等[10]在治療86例PCI性眩暈(痰濕中阻證)，經臨床觀察加味茯苓澤瀉湯能增加后循環血流速度，改善腦部的血液供應，緩解眩暈癥狀。朱兆武等[11]運用補陽還五湯治療34例PCI性眩暈，實驗組總有效率高達97.06%，明顯高于對照組，血液流變學各指標水平均明顯低于對照組。

2.2 中醫特色療法

在治療PCI性眩暈過程中，中醫特色療法逐漸脫穎而出，其中針灸、穴位注射、推拿、耳穴壓豆法、耳尖放血療法等，驗之臨床，療效確切、方便價廉，受到了人們的推崇。劉峻等[12]在齊刺和火針的理論指導下，在對照組基礎上運用毫火針項叢刺治療PCI性眩暈，治療組總有效率為96.4%。黃凡等[13]運用現代醫學理論知識，在安全范圍內大膽實踐，針刺星狀神經節(人迎穴深部)以調節交感神經功能，從而促進大腦的血液供應，改善眩暈癥狀。楊軍雄等[14]靈活掌握了針灸與推拿理論，使其完美結合治療PCI性眩暈，發現電針結合脊柱疏筋法和整脊法(治療組)對比西藥組(尼莫地平片聯合長春西汀注射液)在治療足療程后，治療組各項指標均優于對照組。張洪等[15]臨床研究發現治療PCI性眩暈患者過程中，在足三里注射山莨菪堿比在臀部肌肉注射山莨菪堿中醫癥狀改善更明顯。戚慧敏、趙有旭[16]治療120例PCI性眩暈患者，對照組在常規中西醫聯合治療基礎上加用耳穴壓豆，治療2周后，觀察組總有效率高達98.33%，腦血流量也明顯改善。陸岸英[17]經研究發現耳尖放血療法在治療PCI性眩暈患者中能夠驅邪扶正、刺激特定耳穴及調節交感神經活動，從而達到改善腦循環的目的。

3 西醫學對PCI性眩暈的認識

3.1 PCI的名稱由來

后循環又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈三種主要血管構成。人們對后循環概念的提出經歷了漫長的探索。20紀50年代，由于局限于當時的醫學理論和醫學影像技術，人們將前循環的短暫性腦缺血發作，推測是因為頸動脈的狹窄或閉塞而引起的低血流量灌注，首次提出了“頸動脈供血不足”的概念，在此概念基礎上，推論得出了“椎基底動脈供血不足(vertebral basilar artery insufficiency，VBI)”的概念，從此VBI概念被廣泛用之于臨床。后來，經臨床研究證實，頸動脈系統缺血只有短暫性腦缺血發作和腦梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念在臨床上就不再使用[18]。但是，VBI概念仍用于臨床診斷，由于缺乏嚴格標準的臨床界定，VBI概念已有濫用之勢，甚者可造成疾病的誤診誤治。后來隨著人們對此病研究的進一步深入以及神經影像學技術的發展，醫學研究者慢慢意識到，VBI概念已經不足于涵蓋現有臨床醫學診斷，而PCI與前循環缺血有相同的危險因素，且前循環缺血發病機制清楚，病理明確。基于上述認識，國際疾病分類中已不再使用VBI概念[19]。

3.2 PCI的常見發病原因

Labropoulos等[20]經研究發現，在引起PCI的常見原因中，動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)占35%，心源性栓塞占18%，小血管疾病占13%，病因未確定占15%，混合和其他病因分別占PCI的4%和8%。AS被認為是PCI的主要病因。AS中斑塊導致管腔狹窄或血栓形成，可見于后循環系統內任何部位，以動脈分叉處多見，如椎動脈在鎖骨下動脈的起始處，椎動脈進入顱內段，基底動脈起始和分叉部等。在過去，AS常被認為是血管壁中脂質被動積聚的結果，現經研究發現是一種慢性炎癥性疾病，免疫系統中的細胞相互作用，共同調控著斑塊的形成，影響特定斑塊破裂的傾向，在AS發病機制中起著至關重要的作用[21]。另外，心源性栓塞也是其重要原因之一。大多數栓子多起源于后循環系統血管本身之外，可能起源于心房顫動，心臟瓣膜疾病，心臟黏液瘤，主動脈、冠狀動脈粥樣硬化疾病等[22]。后循環血液供應約占心供血量的20%，根據概率，約五分之一的心源性栓子可進入后循環系統從而堵塞血管[19]，引起血管狹窄或閉塞，造成神經功能不同程度的缺損，甚則危害生命。

3.3 PCI性眩暈的治療

3.3.1 急性期治療

目前，針對PCI的大樣本隨機對照試驗并不多見，因此對PCI的急性期治療與前循環缺血性疾病相似[18]。由于后循環系統復雜的血管解剖和生理特性，造成了多年以來診治這一疾病的復雜性。目前，主要有三種治療方法：藥物治療、血管內治療和手術治療[23]。

藥物治療：分為靜脈溶栓、動脈溶栓等。靜脈溶栓是目前治療PCI廣泛而有效的治療方法。車鋒麗等[24]研究發現在治療116例急性PCI性卒中患者中，早期給予阿替普酶靜脈溶栓能夠有效降低基線NIHSS評分(P<0.05)，溶栓組3個月后MRS評分中0～1分者占63.1%，相比非靜脈溶栓組多(0～1分者占37.5%)，可知靜脈溶栓對于近期療效和遠期預后都有很好的療效。對處于急性期的患者，綜合考慮安全性及合理性之后，可以盡早進行靜脈溶栓。相比靜脈溶栓，有研究指出[25]快速啟動動脈溶栓是急性缺血性卒中靜脈溶栓的安全可行的替代方案。但動脈溶栓在技術上要求更加復雜，需要配備介入神經放射學服務的卒中中心進行診斷評估和治療。美國食品藥品監督管理局尚未批準阿替普酶用于動脈溶栓，且其有效劑量尚不明確，需醫學研究者進一步臨床研究與觀察。對不適合溶栓的患者，可以考慮使用抗血小板藥或抗凝血劑等。臨床對于PCI的急性期藥物治療仍需進一步的大樣本隨機對照研究。

血管內治療：血管成形術、支架植入術和機械取栓術等。血管內介入治療與靜脈溶栓治療兩者并不沖突，血管內介入治療可以有選擇性、針對性的對閉塞血管進行治療，有的放矢，使閉塞血管再通，挽救缺血半暗帶，盡快使缺損神經功能恢復。有研究發現[26]在治療顱外椎動脈狹窄時采用血管成形術和支架植入術，圍手術期卒中危險比預期中低，且短暫性腦缺血發作率和再狹窄率均較低。惲文偉等[28]對符合血管內支架植入術要求的12例PCI患者行支架植入術，術后癥狀均明顯改善，短期隨訪中未發現新發病灶。祖井永[28]對40例PCI患者(血管狹窄程度均≥70%)進行支架成形術，術后10 d內患者癥狀均明顯改善。而對于機械取栓術，美國2015年最新急性缺血性卒中血管內治療指南中指出[29]：對于椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞的患者，在發病6 h內開始使用可回收支架進行機械取栓(股動脈穿刺)，盡管其療效尚未確定，但可能是合理的。這需要醫學研究者進一步大樣本量的臨床研究。

手術治療：動脈內膜切除術等。動脈內膜切除術被認為是治療缺血性腦血管病的有效方法，但是筆者檢閱近10年相關文獻，發現動脈內膜切除術用于PCI的文獻較少，考慮是由于后循環系統復雜的血管解剖，造成手術難度和風險相應增加，使動脈內膜切除術在PCI的治療上難以嶄露頭角。手術治療上的適應癥和禁忌癥目前也尚不明確，需要進一步研究，以使更多的PCI患者受益。

3.3.2 預 防

PCI性疾病一旦發生，必將摧殘人們的身心健康，造成大量人力、財力的消耗，所以我們有必要做好PCI的預防。這就要求醫者應當重視宣教，使人們正確認識并學會控制腦血管疾病的各種危險因素，例如高脂血癥、高血糖、高血壓、肥胖、煙酒等，或建議有規律的的服用抗血小板制劑和降脂穩定斑塊藥物等[30]。有研究發現[31]活血化瘀類或藥食同源類中藥，應用于缺血性中風的預防，有較好的療效，但缺乏現代循證醫學的證據，亟待臨床研究證明。

4 討 論

2006年我國出臺了中國PCI的專家共識，從此明確了PCI這一病名的診斷。但是,筆者檢閱近10年相關文獻，發現PCI這一病名并沒有得到廣泛應用。因此,我們應該摒除錯誤觀念，正確認識本病，也應注重本病的預防，做到早預防、早發現、早診斷、早治療。中醫治療上，中醫的辨證論治以及中醫特色療法，為PCI性眩暈的治療開拓了新方向；西醫治療上，PCI與前循環缺血相似，其藥物、血管內治療、手術治療等臨床治療方法仍需要進一步大樣本的臨床研究，以明確其適應癥及禁忌癥，使其理論和技術上更加成熟，能更好的用之于臨床。未來中西醫療法將雙劍合璧，共同治療PCI性眩暈患者，使更多患者獲益。