鄭玉玲教授同病異治法在消化系腫瘤術后的運用驗案*

典迎彬

(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

鄭玉玲教授為河南中醫藥大學主任醫師、博士生導師，國家第六批中醫師承指導老師，全國百名杰出女中醫，先后任河南中醫藥大學第二附屬醫院副院長、河南中醫藥大學第一附屬醫院院長、河南中醫藥大學校長等職務。鄭教授從事教學、醫療、科研工作四十余年，曾帶領團隊對常見腫瘤的治療進行深入研究，著有《實用中西醫腫瘤內科治療手冊》《癌痛的中西醫治療方法》《中西醫腫瘤診療大全》等學術專著，發表醫療專業論文30篇，獲省部級科研獎勵二等獎2項。目前，中醫在治療腫瘤方面大多采用活血化瘀、破血消癥、補氣補血的治療方法，結果得失參半。筆者是第六批全國名老中醫鄭玉玲教授的學術經驗繼承者，得到第六批全國名老中醫學術經驗繼承工作專項資金的支持。現將鄭教授“同病異治”法在消化系腫瘤術后的運用驗案介紹如下，與各位同道共享。

1 健脾丸證

患者，男，71歲，2018年3月5日初診。主訴：患者間斷性腹瀉3年。現病史：患者無明顯原因出現間斷性腹瀉3年，腸鏡檢查后確診為直腸癌，未見轉移病灶，腹腔鏡下行直腸癌根治術，手術成功，術后化療6次，放療1次。現患者乏力，精神差，厭食，頭昏，腹瀉，大便每日3～4次，腹部隱痛，舌淡，苔白微膩，脈弦細。西醫診斷：直腸癌根治術后。中醫診斷：腸癖，證屬脾虛濕困，氣血虧虛。治宜健脾益氣，和里緩急。給予健脾丸加減，處方：黨參30 g，炒白術30 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g，炒山藥30 g，陳皮9 g，廣木香3 g，黃連3 g，砂仁12 g，肉豆蔻12 g，延胡索15 g，白芍15 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，早晚2次分服。3月21日二診：大便正常，腹痛好轉，頭昏略減輕，仍有厭食，上方將炒山楂增至30 g，繼續服用15劑。4月6日三診：諸癥均減輕，自覺全身有力，食欲較前明顯增加，精神好，偶有惡心，復查腹部彩超有腹腔少量腹水，上方加防己12 g、椒目6 g、豬苓30 g、葶藶子12 g、澤瀉12 g、柴胡16 g、姜竹茹15 g，30劑。5月6日四診：諸癥基本消失，患者自覺除偶有乏力外一切如常。囑患者清淡飲食，停止服藥，適量運動，避免食用辛辣刺激、油膩肥厚之品，吃飯7分飽，定期醫院復查。

按 直腸癌屬消化系腫瘤，此手術切除腫瘤的同時直接損傷消化道組織，即“傷及脾胃”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃傷則氣血虛損，不能養神，故患者術后乏力，精神差，《素問·六節藏象論篇》曰：“脾胃……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也。”今者脾虛，倉廩失司，拒而不入則厭食。“脾主濕”“脾為胃行其津液”，脾虛則津液無以運化，聚而成濕，《素問·生氣通天論篇》曰：“因于濕，首如裹。”清陽不升則頭昏；濕性重濁則腹瀉；脾虛胃弱，氣血無以速生，血枯則筋急也，出現腹部隱痛之癥，即不榮則痛；舌淡、苔白稍膩乃脾虛濕盛之象；“脈乃氣血先見”，脈象弦細應是氣血不足，不能充盈脈道之象。故此患者應辨為脾胃虛弱、氣運不暢兼水濕停滯證，屬本虛，治以健脾丸為基礎方加減。方中黨參、炒白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，顧護后天之本；山藥、肉豆蔻補脾利濕以止瀉；焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食化滯，使其補而不膩，補而不滯；木香、砂仁、陳皮理氣暢中，使中焦氣機順，氣機順則脾胃和，脾胃和則氣血生化有源；黃連清熱燥濕以防止濕熱內生；延胡索能“行血中氣滯，氣中血滯”；白芍《神農本草經》言：“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”乃斂陰養血止痛之要藥，兩者搭配調氣、活血、止痛，以緩患者腹痛之標。二診時各項癥狀均有好轉，但仍有厭食，葉天士云：“飲食入胃，散精于肝，肝不散精，則滯而成痢。山楂味酸益肝，肝能散精，則滯下行。”故加大山楂的用量，木氣調達，疏泄有力，可導濁氣下行，清氣自入矣。三診時，胃口佳，但有“少量腹水、偶有惡心”的癥狀，故合己椒藶黃丸加減。《金匱要略》云：“腹滿口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”用來治療水飲內停，郁而化熱，積聚腸間之證。去大黃用以豬苓、澤瀉，皆因患者體質虛弱，不耐攻伐，取其攻逐水飲，而以緩治。用柴胡、姜竹茹來和解表里、除煩止嘔，攻邪不忘守正，故四診時效佳。縱觀全局，消補兼施、補重于消，重點治療“本虛”的同時兼顧祛“邪實”。

2 枳實消痞湯證

患者，男，68歲，2018年4月6日初診。主訴：胰腺癌切除術后，腹脹伴腹痛10 d余 。現病史：2018年3月2日，患者因左側背部疼痛住院檢查時發現胰腺癌，未見轉移病灶，隨即在北京某醫院行胰腺癌切除術，術后一般情況好。現癥：消瘦腹脹，腹痛難忍，在家靠口服嗎啡才能緩解疼痛，腹瀉，納差，惡心，眠差，舌淡略紫，苔白，脈沉弦。西醫診斷：胰腺癌切除術后。中醫診斷：痞塊，證屬脾虛氣滯，瘀血阻絡證。治宜健脾消痞，和胃止痛。給予用枳實消痞丸加味，處方：炒枳實6 g，川厚樸9 g，清半夏12 g，黃連4 g，干姜5 g，黨參12 g，炒白術30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒麥芽15 g，炒神曲15 g，延胡索15 g，莪術15 g，郁金15 g，雞內金15 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，早晚2次分服。4月22日二診：惡心、腹痛略有減輕，余癥未減，仍守上方繼續服用15劑，另加口服成藥西黃丸，3 g/次,2次/d。5月7日三診：腹瀉、納差明顯減輕，睡眠尚可，腹痛減輕尚能忍受，仍自服嗎啡，上方加五靈脂9 g、蒲黃12 g，繼續服用30劑，方法同上。6月7日四診：服用上方效果明顯，腹痛大減，大便前偶有腹痛，便后痛減，納可，腹瀉、乏力基本消失，已停用嗎啡，上方黨參增至30 g，加當歸30 g、薏苡仁30 g，繼續服用30劑，方法同上。7月7日五診：患者精神好，進食香，睡眠好，偶有輕微腹痛。囑患者在家自行飲食生活調養，停止服藥，飲食宜規律清淡，適當戶外運動以自己不感到累為度，定期醫院復查。

按 胰腺為機體消化系統的主要組成部分之一，其功能是中和胃酸、消化糖、蛋白質和脂肪。中醫學雖并未專門對胰腺進行論述和記載，其實將功能歸屬于肝膽、胃、小腸之中，故胰腺切除常涉及肝、膽、胃、腸的功能紊亂；“破胰傷胃、累及腸道”則損傷脾胃，脾胃為機體后天之本，脾胃受損，氣血生化乏源，故出現乏力；“脾主肉”氣血不足則肌肉消瘦，“小腸者，受盛之官，化物出焉”，胃腸功能紊亂則小腸清濁不分，故腹瀉；“破胰傷肝”則致氣機疏泄失調，木盛土虛，肝氣橫逆犯胃，升降不利，故出現腹脹、疼痛；“胃不和則臥不安”，故失眠；升降失司，濁氣為亂，郁而化熱，上擾心神則可見煩躁。縱觀患者病情以腹痛甚為主癥，術后雖大傷脾胃之本，但治療需兼顧疼痛之標。胰腺癌術后屬“本虛邪實”中典型的“邪實”之證。枳實消痞丸又名失笑丸，具有消痞除滿、健脾和胃功效，先調治“邪實”，后顧護“本虛”，是治療消化系疾病中“痞、滿、脹、痛”實證之名方。方中枳實行氣消痞；厚樸下氣除滿；延胡索活血利氣止痛；莪術行氣破血，消積止痛。上藥合用直擊腹脹、腹痛之主癥。黃連苦寒降瀉，清熱利濕止瀉；半夏辛散開結，降逆和胃止嘔；干姜溫中散寒，3味藥配伍，辛開苦降，溫清合用，兼顧治療患者腹瀉、納差、惡心之兼癥。患者胰腺切除，損傷脾胃之氣，且前藥多為“消、破、利”之品，故用“四君子”之“參、術、苓、草”坐鎮中州，以健脾和胃、補氣養血，顧護其本，使邪去而正不傷；加郁金、雞內金以開郁助化，共奏胃磨脾運之效，則生化有源，正氣得以復生。二診時疼痛略有減輕，藥物開始起效，一擊中的，尚需時日，故續服原方，另加口服成藥西黃丸。久病多瘀，西黃丸具有確切的消腫散結功效，配合湯藥，取其重癥圖緩攻之用。目前西黃丸主要用于臨床各種癌癥的治療及輔助治療，以改善中晚期癌癥患者的臨床癥狀，提高生活質量。三診時腹痛減輕，故又加失笑散之五靈脂、蒲黃，旨在前期脾胃調和，正氣尚可，后加大止痛之力。四診時，腹痛大減，已停用嗎啡，邪實已不明顯，當“衰其大半而止”以扶助正氣為主，故加大黨參用量的同時，加當歸、薏苡仁，旨在健脾生血、健脾活血、祛濕和中，痞痛消、脾胃和、氣血生，患者痊愈。

3 討 論

總結上述兩則病案同為消化系腫瘤術后，鄭教授根據患者的不同證候采取兩種不同的治療方法。其依據有①虛實當明辨。兩者雖同為大型手術之后，氣血大虧，元氣耗傷，若脈象虛細，癥與脈相呼應，此時方可緩緩進補，“陰陽俱不足者，當補之以甘藥”，正如病例1。例2中患者脈象沉弦，結合其癥狀分析，乃虛實夾雜，虛證為主，邪實為標，并非兩虛之象，不可一見乏力、納不足就盲目進補。為醫者自當詳查虛實中陰陽之辨，切不可犯“虛其虛，實其實”之醫家禁忌。②攻伐當有度。例2中患者術后本正氣虧虛卻腹中疼痛難忍，四診合參，急當扶助正氣的同時緩急止痛。《素問·六元正紀大論篇》云：“有故無殞，亦無殞也。”復診時用西黃丸合失笑散是攻伐耗氣動血之品，待疼痛停止后便停止服用，換服清補之品使正氣得以恢復。③選方當精準。健脾丸和枳實消痞丸均有健脾和胃的功效。健脾丸補重于消，具有健脾益胃、理氣運滯的功效。枳實消痞丸消重于補，具有消痞除滿、健脾和胃的功效。只有充分把握兩方的病機，再結合患者的體質用藥才能有滿意療效。例2患者更是出現了重度疼痛癥狀，需服嗎啡才能止痛。現代臨床治療腫瘤術后疼痛的報道中無一例論述西醫具有能取代嗎啡或減緩嗎啡的成癮性及依賴性的案例，鄭教授運用中醫辨證，認為患者屬脾虛胃弱，中焦升降失職，寒熱互結所致疼痛，通過精準選方有效緩解了疼痛，更使患者停用了嗎啡。據此在驗證“同病異治”大法的同時更彰顯了中醫學神奇之魅力。