八綱辨證與原發(fā)性骨髓纖維化探討

金文晶 ，高 萍

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是因髓內造血組織膠原增生所致的骨髓增殖性腫瘤，以貧血、脾臟明顯增大和髓外造血等為主要表現(xiàn)，可發(fā)展為急性白血病[1]，預后較差。其主要診斷依據(jù)是骨髓穿刺及骨髓活檢，骨髓檢查多表現(xiàn)為干抽現(xiàn)象。目前，其機制研究尚不明確，有學者提出PMF的發(fā)生或許與其基因突變或細胞遺傳學改變有關[2]。在治療上，口服西藥治療后生存期并不能得到明顯延長，放射治療及脾切除術也只能短期獲益，異基因造血干細胞移植或許能達到臨床治愈[2]，但因其移植相關風險較大，難于實施。

1 中醫(yī)學對原發(fā)性骨髓纖維化的認識

中醫(yī)古籍并無PMF的敘述，但根據(jù)其乏力、面色蒼白、盜汗及腹部不適甚至疼痛等癥狀表現(xiàn)可歸屬于“髓勞”“虛勞”“積證”范疇。《素問·通評虛實論篇》曰：“精氣奪則虛。”《難經·十四難》提到“五損”是對髓勞病因病機最早的描述。隋代巢元方也曾在《諸病源候論·虛勞病諸候》中提出五勞、七傷可致虛勞。中醫(yī)學對“髓勞”“積聚”的認識已積累了豐富的臨床經驗。《靈樞·刺節(jié)真邪》中提出虛邪日久，可有或柔或堅之物，乃是邪氣所中，氣血津液所留，即虛久可成積聚。《圣濟總錄·虛勞門》提出病于虛勞者，氣血陰陽虛衰，澀滯不通，隨臟腑之氣留結于各處，可發(fā)為積聚之病。由此可見，氣血陰陽的變化與PMF的產生密切相關。張翔等[3]認為：PMF的病機離不開虛、瘀與熱毒，總體表現(xiàn)為虛實夾雜，提出其虛主要包括氣虛、脾虛及肝腎虧虛，實主要指瘀毒內結，且認為虛實相互影響，互為因果。在治法上提倡從肝、脾、腎著手，調補先后天之本以治虛，化瘀清熱解毒以消積。然而虛、瘀、熱毒的形成不僅與肝、脾、腎等臟腑功能的失常有關，同時也離不開陰陽的失衡、表邪入里，以及氣血寒熱虛實的變化。因此，本文擬從八綱著手分別探討其于PMF的關系。

八綱辨證是中醫(yī)辨證治療的一種基本方法，主要指陰陽、表里、寒熱、虛、實八類證候，是在四診合參的基礎上對病情進行綜合分析，從而探求病位、病性、病勢及正氣的強弱等。八綱辨證最早追溯于《黃帝內經》，后歷代醫(yī)家著作如《景岳全書》《醫(yī)學心悟》等均對八綱進行系統(tǒng)歸納與論述。

2 陰陽與原發(fā)骨髓纖維化

陰陽為八綱辨證的總綱，是對自然界物質及機體生命活動的高度概括，如《素問·寶命全形論篇》曰:“人生有形，不離陰陽。”《血證論》曰：“人之一身，不外陰陽。”均認為陰陽是機體形成的基礎。《素問·生氣通天論篇》曰：“筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。”即陰平陽秘，氣血得以化生。《景岳全書·血證》指出：“陽主氣，陰主血。”所以，機體氣血的形成離不開陰陽。一身之陰陽根于腎，源于腎中真陰、真陽，《馮氏錦囊秘錄》也認為機體之氣血根于腎陰腎陽。若陰陽失調，尤其是腎中陰陽失調則影響一身之氣血的化生。PMF中末期，久病及腎，以致腎中陰陽虧虛，氣血化源不足，表現(xiàn)出明顯的乏力、面色蒼白等氣血不足之象。沈惠芬等[4]研究顯示：溫陽補腎養(yǎng)血法能明顯改善腎性貧血患者的貧血狀態(tài)。現(xiàn)代藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)：具有溫陽作用的淫羊藿有利于升高體內睪酮濃度， 刺激機體分泌促紅細胞生成素，從而提高紅細胞水平。說明一身陽氣在機體之血生成中的作用，同時也說明治療PMF要注重調整一身陰陽。

《素問·陰陽應象大論篇》提出“陽化氣，陰成形”，后世醫(yī)家張景岳也提到陽氣主動而升散，故能化氣；陰主靜而凝聚，故能成形，均認識到了陰陽在氣與形生成中的作用。《素問·陰陽應象大論篇》提到“陽勝則陰病”。陰陽相互制約，共同維持機體的協(xié)調與平衡，不僅陽勝陰病，陽虛亦可導致陰病。陽氣不足，不能發(fā)揮其“主升、主動”的作用，氣聚而不行，可成“積”；不能推動陰液，血與津液聚而不行可成“聚”。同時，陽氣虧虛，氣化無力，不能蒸化陰液亦可致積聚。因此，有學者[6]提出腫塊形成的原因是陽化氣不及以致陰成形太過。脾臟明顯增大是PMF患者的主要臨床表現(xiàn)之一，中醫(yī)學認為脅下積塊可由病邪侵襲機體，損耗陽氣，以致陽虛化氣不足而陰勝成形太過所致。

3 虛實與原發(fā)性骨髓纖維化

最新中醫(yī)教材將八綱之虛實定義為虛證與實證，主要指癥候表現(xiàn)。有學者[7]在“氣血津液(精)是維持機體活動的基本物質”的基礎上提出虛證類可分為氣虛證、血虛證、津液(精)虛證，實證類可分為氣實證、血實證、津液(精)實證。

PMF的病機是本虛標實，按其正邪力量對比，可分為初、中、末期，初期正氣尚存多實證，中期正邪相爭多虛實夾雜，末期正不勝邪多虛證，但臨床以虛實夾雜證居多。PMF患者在初期多以邪實為主，表現(xiàn)為脅下積塊，但此時正氣虛損尚不明顯，故積塊較局限，質不硬。《素問·通評虛實論篇》云：“邪氣盛則實。”《素問·調經論篇》曰：“血與氣并， 則為實焉。”初期毒邪壅勝，與正氣相搏，擾亂氣血，使之瘀而不行、聚而不散以致積聚，主要表現(xiàn)為氣血及邪氣實。中期多虛實夾雜，積塊漸大，質地變硬，且隨著正邪力量的變化，正氣虛日漸明顯，隨之出現(xiàn)氣短，乏力，頭暈，心慌，自汗，盜汗等癥狀，主要表現(xiàn)為邪實而氣血虛。末期正虛為主，多表現(xiàn)為倦怠乏力，心悸氣短，面色蒼白，低熱汗出，腰腿酸軟等癥狀。“脾主四末”，脾氣虛則肢體倦怠，乏力懶言；心氣不足，鼓動氣血無力或心血虧虛失于濡養(yǎng)則胸悶氣短，怔忡驚悸；血虛不能潤澤肌膚則面色蒼白；氣虛津虧可使虛熱內生，低熱纏綿，迫津外泄，則易汗出；“腰為腎之府”腎精不足，無法生髓，則骨無所充養(yǎng)，腰腿酸軟，主要表現(xiàn)為明顯的氣血及津液(精)虧虛。因此，PMF患者在治療中要注重分期論治，注意虛實變化，以便補虛瀉實，指導臨床遣方用藥。

4 寒熱與原發(fā)性骨髓纖維化

八綱之“寒熱”主要指“寒證”與“熱證”。《素問·調經論篇》云：“陰虛則內熱，陽虛則外寒。”即陰虛則表現(xiàn)為潮熱、盜汗，甚則五心煩熱等虛熱癥候；陽虛則表現(xiàn)為畏寒肢冷，四肢不溫等虛寒癥狀。PMF患者中末期由于久病傷陰，陰液虧損出現(xiàn)潮熱，迫津外泄而出現(xiàn)盜汗，表現(xiàn)出虛熱癥狀。有些患者在末期也會表現(xiàn)為不喜冷飲，甚至畏寒肢冷的癥狀，主要由于其陽氣虛弱，溫煦作用不足所致的虛寒證候。“百病皆有痰作祟”，積聚的形成離不開“痰”，而水液得溫則行，得寒則凝，如《景岳全書》中提到“腎主水，水泛亦為痰……痰之本無不在腎”。腎中虛寒，其性凝滯，阻滯氣血津液的運行，以致水泛為痰。積聚的形成同樣與“瘀”關系密切，巢元方提出“若寒溫乖適，經脈則虛，有風冷乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結”。寒邪侵襲，脈絡空虛，易使寒凝血脈結而成瘀。瘀阻肝脈則出現(xiàn)脅下疼痛或積塊，瘀阻心脈則心悸。

5 表里與原發(fā)性骨髓纖維化

表里辨證即通過診察得知疾病在表在里來探知疾病所在部位的深淺。《素問·繆刺論篇》及《素問·皮部論篇》都曾提到病邪侵襲機體首先侵及皮毛，繼而侵及筋脈，留而不去則傷及臟腑。外感六淫或疫痢之毒侵襲，素體虛弱或失治誤治，以致病邪入里，內舍于臟腑。五臟六腑功能失調，氣血虧虛、津液及血行瘀滯可發(fā)為髓勞、積聚。《靈樞·百病始生第六十六》云：“百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒……風雨則傷上，清濕則傷下。”風雨寒暑舍于肺，則影響其朝百脈、主治節(jié)、通調水道功能，使得津液不布，水液不行，或為水飲或為痰濁，日久發(fā)為積聚；內舍于肝，則影響其主疏泄、條暢氣機，氣機乖逆，氣血津液運行失常，使得氣滯、血瘀、痰濁形成；內舍于心，心神受擾，則胸悶、心悸、氣短；內舍于脾，影響其運化功能，使得氣血化生乏源，氣血虧虛，則面色蒼白、四肢困倦；內舍于腎，影響其主骨生髓、化血及司開闔功能，使得精血虧虛，津液滯留，發(fā)為髓勞、積聚。曾昭儉等[8]在觀察外邪由表入里所引起的相應微循環(huán)變化后，提出外邪襲表，病情輕，對機體影響較小，故微循環(huán)變化較小。隨著邪氣入里，影響氣血及臟腑功能，視野底色就會呈現(xiàn)出蒼白或微黃，微循環(huán)血流變慢或出現(xiàn)空虛、斷流等現(xiàn)象。現(xiàn)代學者認為：毒邪留戀日久可成積聚[9]。邪毒入里，留結與臟腑，阻滯氣機，影響氣血精液等在經絡內的正常運行，津、血不行則成瘀， 痰、瘀、毒膠結于脾，形成腫塊。PMF的發(fā)生與邪毒襲表，繼而入里，內舍臟腑，影響氣血津液的生成與運行等密切相關。

6 小 結

八綱辨證是中醫(yī)辨證治療疾病的重要方法。PMF的發(fā)生及其病程發(fā)展的階段性離不開陰陽表里寒熱虛實的變化。毒邪侵襲，由表入里或素體虛弱，情志失調、勞逸失度使陰陽失衡，寒熱錯雜，氣血虛衰，瘀毒內阻，終致髓勞與積聚的形成。因此，原發(fā)性骨髓纖維化要注重從八綱論治。