難治性重癥肌無力的治療新進展

陳偉茜綜述，張 瑩審校

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種特異性抗體介導的、細胞免疫依賴、補體系統參與、遺傳因素與環境因素相關的神經肌肉接頭功能障礙性自身免疫性疾病。臨床表現為部分或全身骨骼肌活動后易疲勞，休息后減輕，晨輕暮重等臨床特點。在所有MG中，約有10%～15%難治性重癥肌無力患者[1]，即應用足劑量、足療程的糖皮質激素和至少兩種免疫抑制劑病情仍無改善或惡化，癥狀持續或伴藥物不良反應導致功能受限。一項研究表明，與非難治性患者相比，難治性MG患者更可能是女性，發病年齡較早，胸腺瘤和肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK)抗體陽性。難治性患者的獨特特征表明，非難治性MG組和難治性MG組之間潛在的生物學差異[2]。盡管大量使用免疫抑制劑，但這種異質性患者仍有疾病癥狀和持續的病態，如發音障礙、吞咽困難、肢體無力、呼吸功能受損和極度疲勞，嚴重影響患者的日常生活能力和生活質量[3]。

1 重癥肌無力的發病機制

MG的觸發因素尚不清楚，可能是由與乙酰膽堿受體(AChR)同源序列的感染因子引起的，從而導致交叉反應和自身免疫[4]。在自身免疫性疾病中，早期發病的乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)陽性MG與胸腺有關。胸腺內淋巴生發中心過度表達促炎細胞因子和主要組織相容性復合體(MHC)-Ⅱ陽性胸腺上皮細胞，它們向自身反應性CD4+T細胞提供AChR亞基，導致IL-4和IL-6的上調。這些細胞因子反過來刺激B細胞產生抗AChR抗體[4，5]。AChR特異性CD4+T細胞具有基礎性作用，它們響應AChR刺激產生干擾素γ和IL-17，這些細胞因子的釋放分別強烈暗示了輔助性T(T helper，Th)1細胞和Th 17細胞在重癥肌無力發病中的作用[6]。許多研究表明，調節性T細胞(Treg)抑制T細胞的能力也受到嚴重損害。Th1和Th17細胞的細胞因子失衡和Treg細胞功能受損導致促炎細胞因子(如IL-17a、IL-21和IL-22)水平升高，從而使免疫失調持續存在[4～12]。

2 重癥肌無力的靶向治療

重癥肌無力的靶向治療包括針對與T細胞活化相關的分子、B細胞和抗體、補體、免疫球蛋白G(IgG)抗體的Fc受體(FcR)或新生兒Fc受體(FcRn)，或參與抗體產生和免疫調節受損有關的細胞因子、Treg細胞和Th17細胞的免疫治療藥物。

2.1 已應用在MG的生物制劑

(1)依庫麗單抗(Eculizumab)：是一種抗C5單克隆抗體，可抑制末端補體復合物或攻膜復合物(MAC)的形成。Eculizumab是第一個被批準用于治療難治性MG的藥物。這項批準是基于一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床研究[13]及隨后的 III期多中心研究[3]。Ⅱ期臨床研究結果表明，Eculizumab在治療難治性AChR-Ab陽性MG有臨床意義的改善。但在 III期臨床試驗中，從基線到26 w，eculizumab組與安慰劑組之間重癥肌無力日常生活量表(MG-ADL)評分差異無統計學意義，這可能是Worst-rank 分析方法導致該試驗存在局限性[3]。治療效果在最初的4～8 w內是明顯的，如果2 m內沒有明顯的療效，則可以避免長期、昂貴的治療。Eculizumab目前可能是難治性MG的最佳選擇。

(2)利妥昔單抗(Rituximab即RTX)：RTX是一種抗CD 20的單克隆抗體，可導致循環B細胞的耗竭[14]。主流用法每周375 mg/m2，持續4 w；或1000 mg×2，間隔2 w[15，16]。RTX對MG患者有持續的臨床改善并且可以減少免疫抑制劑的劑量。相對于其他亞型，RTX對MuSK亞型有突出的優勢，臨床效果相對更好[14，15，17，18]。對治療不同反應可能是由于發病機制不同。AChR-Ab陽性MG的主要抗體亞型是IgG1和IgG3，而MuSK-Ab陽性 MG的主要亞型是IgG4[18]。RTX對MuSK-Ab陽性 MG的顯著療效可能是由于細胞選擇性耗竭，產生了針對MuSK的IgG 4[14]。在一項多中心、盲法、前瞻性的研究[9]中比較了接受RTX治療和未接受RTX治療的MuSK型MG，中位隨訪時間>3.5 y，與未接受RTX組(16%)相比，更多接受RTX治療的患者(58%)在低劑量免疫抑制劑下取得了良好的臨床效果。在最后一次隨訪時，在RTX治療組中，僅有29%的患者接受潑尼松治療，8%的患者接受多種免疫抑制劑治療；而未接受RTX治療組分別為74%和58%，研究表明RTX的治療增加了MuSK 型MG取得良好治療療效的可能性；但在近期一項多中心、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期試驗中，52例ACHR-Ab陽性MG患者接受了兩個周期RTX治療，間隔6 m，觀察到從基線到52 w，實驗組與對照組的重癥肌無力復合量表(MGC)及重癥肌無力定量評分(QMGS)變化均無顯著性差異[19]。鑒于之前回顧性和前瞻性研究中RTX治療主要是針對嚴重和難治性MG，而該試驗主要是輕度-中度MG，故治療效果在這個群體中可能不明顯。一項正在進行的、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，評估RTX對新發MG患者的安全性和有效性，預計將于2020年6月完成[20]。

2.2 新興目標生物制劑 針對關鍵免疫分子的幾種生物制劑已被批準用于治療各種自身免疫性疾病[21]，并且具有治療MG的潛力。與MG的相關性的生物制劑概述如下。

(1)針對T細胞信號靶點的生物制劑：生物制劑可用于靶向與T細胞受體相關的轉導分子和細胞因子受體[21]。這些藥物可能觸發或加重MG，但也包括可能對MG有益的Janus激酶(JAK)抑制劑，如托法替尼(tofacitinib)、魯索利替尼(ruxolitinib)和巴瑞克替尼(baricitinb)。

JAK抑制劑以細胞內信號級聯為靶點，其中JAK 1、JAK 2和JAK 3被IL-2受體激活，導致轉錄蛋白激活，這些轉錄蛋白在MG中是淋巴細胞活化不可或缺的，如IL-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15和IL-21。阻斷JAK 1和JAK 2在維持Treg 細胞功能的同時抑制效應T細胞和B細胞，因此這些對潰瘍性結腸炎和類風濕性關節炎有療效的藥物[22，23]是治療難治性MG的最佳候選藥物，因為它們可以恢復上述免疫失調。一項研究已經表明，魯索利替尼對1例MuSK型 MG患者的緩解有促進作用[24]。阿巴西普(Abatacept)是IgG和CTLA 4的Fc區的一種融合蛋白，與T細胞上的CD 80或CD 86結合，抑制活化的T細胞。阿巴西普被批準用于治療類風濕關節炎，并可能成為MG患者未來的選擇。

(2)針對B細胞靶點的生物制劑：B細胞不僅參與補體的激活和抗體的產生，還參與抗原呈遞和細胞因子的釋放，包括IL-1、IL-6和IL-10。因此，靶向B細胞可影響許多與抗體產生相關的關鍵角色，并逆轉MG的免疫失調[6]。

貝利單抗(Belimumab)可中和可溶性B細胞活化因子(BAFF)[25]，該因子在MG患者血清中升高，可能導致B細胞的異常增殖、存活和抗體產生[26]。Belimumab是人源IgG 1單克隆抗體，已被批準用于治療系統性紅斑狼瘡[26]。最近的一項多中心，雙盲，安慰劑對照Ⅱ期研究評估Belimumab在全身型MG(GMG)患者中的有效性和安全性，參與者接受了24 w的治療期，從基線到24 w，接受Belimumab的患者與接受安慰劑的患者之間的QMGS沒有顯著差異。該研究可能受限于患者數量少(n=40)；輕-中度疾病嚴重程度導致量表不敏感；研究招募的參與者可能處于穩定期，從而降低了貝利單抗的有效性及參與者中MuSK亞型缺乏等[26]。

奧濱尤妥珠單抗(obinutuzumab)是新型糖基化改造的人源化抗CD20單抗，它用于治療慢性淋巴細胞白血病，與B細胞上的Fc受體具有較高的結合親和力，導致更廣泛的B細胞溶解[27]。obinutuzumab曾用于MG，一份報告顯示[28]，在1例患有嚴重難治性MG合并白血病的患者中，經過6個周期的obinutuzumab聯合苯丁酸氮芥(chlorambucil)治療后，其肌無力癥狀幾乎檢測不到。 CFEZ533是一種抗CD 40單克隆抗體，能抑制B細胞的活化、生發中心的形成和抗體的產生，但不消耗B細胞數量[29]。一項多中心、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期試驗評估CFZ 533在中重度GMG中的安全性、耐受性和有效性，結果已經提交并等待公開發布[30]。

(3)針對 Fc與FcRN受體的生物制劑：Fc受體參與抗體介導的效應功能和補體激活[31]。FcRN參與IgG的轉運和穩態以及IgG的分解代謝，也是改變IgG水平的潛在靶點。FcRN的拮抗作用導致IgG自身抗體的快速持續下降[31]。在此基礎上，開發了一種與FcRN結合的IgG 1衍生的Fc片段，稱為efgartigimod(ARGX-113)。efgartigimod阻斷抗體循環，提高IgG清除率，導致致病IgG自身抗體迅速耗盡[32]。一項在健康志愿者中進行隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅰ期研究試驗結果顯示，該研究性療法能夠有效降低循環中疾病相關的自身抗體水平。單次服用efgartigimod可使IgG水平降低50%，而多次給藥則使IgGs平均降低基線水平的75%[33]。隨后在一項GMG患者進行隨機雙盲安慰劑對照的Ⅱ期試驗的結果已經證明了efgartigimod的潛力及意義[32]。這項令人興奮的結果導致計劃了III期試驗，該試驗計劃于2018年底前開始，預計將在日本、北美和歐洲的臨床中心招募約150 名GMG患者。

rozanolixizumab(UCB7665)是一種皮下注射的人源化抗人新生兒Fc受體IGG4P2單克隆抗體[34]。UCB7665通過抑制FcRN介導的IgG循環，降低循環IgG抗體的滴度，包括與體液介導的自身免疫性疾病發病機制中涉及到的自身抗體。一項針對健康人參與的隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中[34]證明了其在可耐受的安全范圍內降低循環IgG的有效性。隨后一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期試驗評估UCB7665在中-重度MG中的安全性、耐受性和有效性，雖然報道了基線校正后MG-ADL增量的良好結果，但基線校正的QMG增量并未達到主要終點，基線校正的MGC增量也未達到統計學意義。在rozanolixizumab組中，僅有MG-ADL達到統計學顯著性，而QMG和MGC的應答率沒有達到統計學顯著性。[35]。

(4)針對細胞因子和細胞因子受體的生物制劑：鑒于IL-6和IL-17通過抑制Treg細胞和促進神經肌肉接頭處抗體的作用而促進MG的發病機制，靶向這些細胞因子可能是治療難治性MG的一種選擇。托珠單抗(tocilizumab)是一種抗類風濕性關節炎的IL-6受體拮抗劑，對2例應用RTX或靜脈注射免疫球蛋白治療無效的難治性MG患者進行了幾個月的臨床治療，提示該抗體治療可使臨床癥狀有所改善[36]。在此基礎上，針對IL-17和IL-17A((brodalumab，ixekizumab 和secukinumab))或IL-12和IL-23(ustekinumab)的同一家族中的其他單克隆抗體(經批準用于銀屑病關節炎和斑塊銀屑病)也可能具有治療MG的潛力。

生物制劑正成為治療重癥肌無力的靶向免疫療法，具有廣泛前景。可以克服傳統治療方法的局限性，為患有難治性MG的患者提供幫助。目前已有幾種單克隆抗體在治療MG顯示出前景，包括利妥昔單抗、依庫麗單抗以及消耗抗體的生物免疫抑制劑。新的抗CD 20或抗CD19 B細胞單克隆抗體和抗關鍵細胞因子的藥物在MG中也有前途。這些生物制劑的成功表明，在生物制品時代，這些藥物的出現可能會為治療MG帶來一場革命。