血液透析患者下肢人工血管動靜脈內瘺的護理

駱芬霞，范汝艷，黃興華

（杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方式之一，血管通路是血液透析患者的生命線。然而，對于上肢血管條件差、存在中心靜脈狹窄或閉塞的長期透析患者建立下肢人工血管動靜脈內瘺（AVG）是一種理想的選擇[1]。本院對無法建立上肢內瘺的12例終末期腎病患者行下肢AVG術，取得了較好的效果，現將相關護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年11月-2017年8月在本院血液凈化中心使用下肢人工血管動靜脈內瘺行血液透析患者12例為研究對象。男5例，女7例；年齡 54-86歲，平均（66.5±9.4）歲；原發病：糖尿病腎病 6例、慢性腎小球腎炎4例、痛風腎1例、多囊腎1例；透析齡（105.9±93.7）個月；透析通路手術史（2.8±1.5）次。

1.2 方法 12例均選用下肢股動脈作為動脈來源，其中1例由于股靜脈置管數年下腔靜脈狹窄，選用股深動脈為流出道，其余均選擇股靜脈作為流出道。術前均經過B超、CTA等檢查，B超檢查示動脈直徑2mm以上，靜脈直徑3mm以上。采用美國BARD公司膨體聚四氟乙烯（PTFE）材料的人工血管，長50cm，直徑6mm，不帶內環。手術方式：腰椎神經阻滯麻醉后，在腹股溝韌帶下方3～6cm處作縱向切口，人工血管通過“U”形皮下隧道將其兩端分別與所選的動、靜脈吻合，均為端（人工）側A、V吻合。

2 結果

手術均成功，創口恢復良好。術后4周局部浮腫消退后行首次穿刺11例，術后6周啟用1例。嚴格按照無菌技術繩梯式穿刺，透析血流量250～280mL/min，透后人工按壓20～30分鐘，無出血、血腫情況，每季度檢查Kt/V1.2～2.2。通路建立后開始隨訪，時間3～51個月；1例通路開放2個月后血栓閉塞，手術取栓不成功，改其他通路；其余患者隨訪期間未發現下肢缺血、充血性心力衰竭等血流動力學改變，透析期間無內瘺血流量下降、靜脈壓升高等表現，隨訪超聲未發現人工血管血栓形成、管腔狹窄（即狹窄超過內瘺內徑的50%）、假性動脈瘤等并發癥。

3 護理

3.1 定期通路監測，全面質量管理 建立多學科團隊合作，設立人工血管隨訪監測小組，由專職隨訪護士全面負責。隨訪護士搜集患者相關資料，完善醫護患溝通，每3個月評估、監測患者血生化、彩色多普勒超聲、數字減影下血管造影等檢查；每月評估與考核患者對血管通路的自我管理維護能力；監督執行情況。

3.2 穿刺小組評估，提高穿刺成功率 由于股部肌肉脂肪厚實，觸摸下肢人工血管難度相對較上肢大，如果人工血管留置過深，則穿刺難度增加。不同國家指南建議的AVG建立后穿刺時機不同，有的認為術后24小時即可穿刺，我國透析通路專家共識認為應當在AVG術后2～3周及局部浮腫消退后開始穿刺使用[2]。下肢血管初次穿刺時間與上肢無明顯區別，其提供的血流量足夠滿足臨床需要[3]。本組12例均在術后4～6周開始穿刺。首次穿刺前應先檢查肢體水腫情況及人工血管愈合情況，如超聲測定內瘺自然血流量≥500mL/min，內徑≥5mm，距皮深度＜6mm[2]，則可進行穿刺；由手術醫生在病例首頁繪制血管走行圖，主管醫生和穿刺小組成員共同確認AVG內血流方向，具體方法：雙手食指用力按壓AVG的“U”形底部阻斷血流，每次向一側移行后松開按壓底部的食指，管壁塌陷側即為動脈端；標記血管走行及寬度，確認動靜脈穿刺點，明確穿刺路徑。人工血管穿刺疼痛較明顯，穿刺前以穿刺點為中心沿血管走向部位涂擦5%利多卡因乳膏，并用溫水清洗以減輕疼痛。嚴格執行無菌操作，不使用止血帶，采用繩梯式穿刺，進針時針尖斜面向上，逆穿刺方向繃緊皮膚，以40°行向心穿刺[4]，進針后用膠布蝶形固定。本組12例一次性穿刺成功率91.67%，1例由于下肢內側肌肉脂肪厚實，血管邊界不清晰、穿刺難度大，穿刺失敗5次后成功。透析中注意監測血壓、血流量及靜脈壓力的變化。透析結束后采用分離式單向回血法。拔針后采用兩塊紗布人工按壓止血20～30分鐘，觀察10分鐘無出血后可用彈力繃帶輕輕壓迫，時間不超過2小時。由于人工血管無再生能力，操作應盡可能一針見血，以免反復穿刺導致人工血管纖維斷裂[5]。葉錫蘭等[6]認為嚴格按照制定的穿刺計劃（繩梯法）進行穿刺并做好記錄、不隨意改變穿刺計劃可避免重復局部穿刺導致的移植血管狹窄。

3.3 重視心理護理，加強健康教育 本組12例自體血管條件差，且多次經歷內瘺及置管的失敗，大多數存在恐懼、焦慮甚至絕望心理。護理人員首先應利用以往成功病例向患者說明下肢人工血管建立內瘺的優點及必要性。告知術前注意事項，指導術側肢體皮膚和血管的保護方法。術前2周督促患者進行足背屈伸運動，促進血管充盈。狹窄、血栓形成及感染是AVG最常見的并發癥。低血壓、睡眠時人工血管受到壓迫、透析后壓迫用力過度等均可導致血栓形成，在術后宣教中應重點指導。本組1例使用2個月后出現血栓，考慮可能為人工血管與股深動脈吻合，血管呈180°彎曲壓迫，繼而形成血栓[3]。下肢AVG位于腹股溝區靠近泌尿生殖系統，強調個人衛生非常重要。血流不暢后導致感染是人工血管失功后的常見并發癥，可造成菌血癥、人工血管周圍膿腫、菌栓、繼發性出血甚至死亡[7]，本組未發現人工血管感染情況。

4 小結

下肢透析通路的出現為血管資源枯竭患者帶來新的希望[7]，但其修復能力差、并發癥多等問題依然令人擔憂，對血管通路的有效管理至關重要。護理人員必須具有高度的責任心，正確使用人造血管，加強無菌操作，做好監測管理，避免同一部位的反復穿刺、穿刺點過度用力及過長時間壓迫止血，以免局部血流不暢形成血栓[5]。