急性早幼粒細胞白血病的特征

顧世安 李正發（通訊作者）

(1昆明理工大學醫學院 云南 昆明 650000)

(2昆明理工大學附屬醫院云南省第一人民醫院 云南 昆明 650032)

1.引言

急性早幼粒細胞白血病（APL）是急性髓性白血病的獨特亞型，它具有融合基因PML-RARα和高治愈率的特點[1]。該實體于1957年首次描述為患有纖維蛋白溶解，臨床狀況迅速惡化以及外周血和骨髓中早幼粒細胞存在的嚴重出血傾向的患者[2]。

2.病因

編碼核激素受體轉錄因子的RARα（視黃酸-α）基因存在于17號染色體的長臂上，并且總是參與APL的發生。它在與視黃酸結合后促進各種基因的表達。在大多數（90%至95%）的病例中，APL由t（15；17）（q22；q21）易位導致早幼粒細胞白血病（PML）基因和RARα基因頭尾結合而產生兩種融合基因，PML-RARα和互補的RARα-PML（80%），編碼一種蛋白質，起著異常的類視黃醇受體的作用[3]。與APL相關的其他細胞遺傳學異常包括t（5；17）（q35；q21），t（11；17）（q23；q21），t（11；17）（q13；q21）和t（17；17）（q11；q21），并且它們分別將RAR-α與核磷蛋白（NPM），早幼粒細胞白血病鋅指（PLZF），核有絲分裂裝置（NuMA）和STAT5b基因融合，導致其融合蛋白的表達[4]。由于它們的反應性（NPM/RAR-α，NuMA/RAR-α）或對類視黃醇的部分/完全耐受性（STAT5B/RARα，PLZF/RAR-α），這些易位也具有臨床意義。

3.流行病學

急性早幼粒細胞白血病是一種相對罕見的，占成人AML病例的約7%至8%的白血病。急性早幼粒細胞白血病通常見于平均年齡為47歲的中年人。急性早幼粒細胞白血病在20歲之前很少發生。男性的發病率略高于女性[5]。

4.病理生理學

PML/RARa蛋白與類視黃醇X受體（RXR）異二聚體化，得到的PML/RARa-RXR復合物與靶基因中的視黃酸反應性元件結合，導致早幼粒細胞階段的髓樣分化停止。過量的早幼粒細胞表達組織因子（TF），其與因子VⅡ形成復合物并活化因子X和IX并導致促凝血狀態。未成熟的早幼粒細胞也不能建立抗感染的防御機制，使患者免疫抑制[6]。

5.組織病理學

在研究APL患者的骨髓和外周血后，可見非典型早幼粒細胞。早幼粒細胞大的髓樣前體，通常具有高的細胞核與細胞質比率，細小的染色質和顯著的核仁。早幼粒細胞的顯著特征是細胞質中存在許多紫色顆粒，這可能使細胞核模糊不清。APL中的早幼粒細胞與正常的早幼粒細胞不同，它們的體積更大，核的形狀也發生了變化。典型APL樣品中的異常早幼粒細胞群占骨髓中觀察到的骨髓細胞的至少30%。很少有細胞進展到早幼粒細胞分化階段[7]。

在免疫分型中APL表型為CD34陰性/部分或弱陽性，HLADR陰性，CD13陽性，CD33陽性，CD11b陰性，CD15弱或陰性，CD117-弱/可變，有時CD2-陽性和CD56陽性[8]。

6.醫學檢測指標和方式

當懷疑有急性早幼粒細胞白血病時，應加快外周血涂片和FISH對PML/RARA融合的評價，以快速診斷這種時間敏感性疾病。還應進行包括血小板計數、凝血酶原時間（Pt）、活化部分凝血活酶時間（Ptt）、D-二聚體或纖維蛋白分裂產物和纖維蛋白原在內的快速凝血功能障礙檢查。同時還應進行骨髓活檢和免疫表型分析。常規核型分析也應作為初步檢查的一部分進行，因為它可檢測急性早幼粒細胞白血病和其他共存細胞遺傳學異常的罕見分子亞型。

急性早幼粒細胞白血病分為低危型（白細胞計數（WBC）10000/microl及以下，血小板40000/microl及以上），中危型（WBC 10000/microl及以下，血小板40000/microl及以下），高危型（WBC 10000/microl以上）指導治療[9]。

7.治療

①對于低/中等風險的APL，常采用的誘導療程是全反式維甲酸(ATRA)加三氧化二砷(ATO)。與ATRA加蒽環類化療相比，ATRA-ATO的對患者的毒性更小。

②對于高危人群，建議進行常規的維持治療，因為有可能獲得無病生存益處。