不同激光治療前列腺增生的研究進展

吳禹錕 劉春曉（通訊作者）

（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科 廣東 廣州 510280）

良性前列腺增生（Benign Prostatic HyPerPlasia,BPH）是中老年男性的常見疾病，40多歲的男性有20%，60多歲的男性有50%到60%，70多歲和80多歲的男性有80%～90%[1]。主要表現(xiàn)為由于前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，和以下尿路癥狀（Lower Urinary Tract SymPtoms，LUTS）為主的臨床癥狀，最終會引起膀胱，甚至腎臟損害[2]。中、重度BPH的治療包括開放手術(shù)（OPen Prostatectomy）和經(jīng)尿道切除（Transurethral Resection of the Prostate,TURP），而TURP是治療60～80g的BPH的標準技術(shù)[3]。并且存在術(shù)中和術(shù)后早期可并發(fā)出血的風險，術(shù)中及術(shù)后2%～7%患者需要輸血，以及4%患者并發(fā)尿道感染而出現(xiàn)尿道刺激癥狀[4]，晚期并發(fā)癥包括膀胱頸攣縮、尿道狹窄，且5年后部分患者需再次手術(shù)[5]。近年來，隨著手術(shù)技能及相關(guān)設備的不斷完善與成熟，各種能量的激光在泌尿外科領(lǐng)域的應用越來越普遍，尤其在治療BPH方面，表現(xiàn)出越來越多的優(yōu)勢。逐漸有取代TURP成為BPH外科治療新金標準的趨勢[6]。本文就近年來國內(nèi)外激光技術(shù)在治療BPH方面的臨床應用綜述如下。

1.鈥激光

鈥激光為接觸式激光，波長為2100nm，其波長接近水，易被水吸收，以短脈沖式釋放能量[7]，組織穿透深度僅0.4 mm，所以鈥激光非常適合于組織的精密切除[8]。其脈沖式傳導的特性，在氣化組織的同時又能極大的減少周圍組織的熱損傷，熱損傷區(qū)域僅為0.5-1.0 mm[9]，有比較好的止血效能。鈥激光的這些優(yōu)點，使得其在泌尿外科應用非常廣泛。

既往研究已表明經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（Transurethral Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP）臨床療效顯著。1998年Gilling等[10]發(fā)現(xiàn)并利用鈥激光對周圍組織產(chǎn)生的爆破、撕裂效應，首次施行了HoLEP。Krambeckd等的研究表示在2000年就證實了HoLEP對于前列腺體積＞100mL的有效性及安全性，其療效類似開放前列腺切除術(shù)，并且具有較低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[11]。同時有研究表明術(shù)中或術(shù)后出血、輸血、和再次手術(shù)等并發(fā)癥的發(fā)生率沒有增加，故認為HoLEP可以用于治療超大前列腺[12]。與TURP比較，HoLEP手術(shù)時間較長，但是術(shù)后排尿困難、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院天數(shù)等方面較好，總體來看，HoLEP可作為TRUP的一種替代治療[13]。隨著組織粉碎器的引入，大大提高了吸取出前列腺組織的效率，鈥激光因此能用于切除更大的前列腺組織，甚至達成與開放手術(shù)相同的解剖學目標[14]。Klett等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP對性功能沒有遠期的影響。但HoLEP對泌尿外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗及相關(guān)的內(nèi)鏡技能要求較高，這可能是影響HoLEP并發(fā)癥發(fā)生率最重要的因素[16]。HoLEP具有明顯較長的學習曲線。并發(fā)癥發(fā)生范圍為30～50例[17]。HoLEP的花費較高，使得其在許多醫(yī)療機構(gòu)的推廣受限，尤其是發(fā)展中國家。

2.綠激光

綠激光又稱KTP激光，非接觸式激光，波長為532 nm，基本不被水吸收，卻能被血紅蛋白選擇性吸收[18]。綠激光組織穿透厚度僅為0.8mm，可以對1～2mm深度的組織產(chǎn)生凝固作用，具有良好的止血效果[19]。目前綠激光用于治療BPH主要手術(shù)方式為選擇性前列腺汽化術(shù)(GreenlightPhotoselective VAPorization of the Prostate,PVP)。PVP也從最初開發(fā)的60w激光系統(tǒng)[20]，到如今常用的為80w的KTP綠激光和120w的LBO綠激光系統(tǒng)。

Thangasamy等[21]通過對比TURP來評估80 W和120W PVP系統(tǒng)。圍術(shù)期結(jié)果顯示PVP在留置尿管時間、住院時間上都要優(yōu)于TURP，手術(shù)時間比TURP較長。而PVP與TURP對比研究顯示，兩組手術(shù)時間無顯著差異，生活質(zhì)量（Quality of Life,QoL）和性功能無顯著差異。前者圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，且總的醫(yī)療費用能少22%[22]。SKOLARIKOS等[23]報道了兩者治療大體積前列腺(＞80mL)的研究結(jié)果，PVP組手術(shù)時間長于0P組，留置尿管時間和住院時間均少于OP組。CHUNG等[24]對162例隨訪2年，再次行PVP者3例(2%)，無尿失禁和尿路狹窄發(fā)生，IPSS、Qmax、PVR顯著改善。與HoLEP相比，雖然PVP對腺體切除率和PSA降低率都比前者小，有較高的再手術(shù)率，但PVP表現(xiàn)出良好的療效，并對性功能沒有明顯影響[26]，基本沒有前列腺大小的限制[26]，在治療BPH方面具有良好的應用前景。Comu等[27]25研究結(jié)果表明，120W HPS KTP與TURP在IPSS、Qmax方面無差異，但圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥更少，留置尿管時間、住院時間及出血風險都優(yōu)于TURP。對于小前列腺的臨床研究結(jié)果顯示180W Greenlight XPS激光系統(tǒng)療效與TURP無差異。IPSS、PVR分別下降66.98%、60.9%，Qmax提高1.42%[28]。但目前報道80W的KTP術(shù)后3～5年隨訪結(jié)果顯示其再次手術(shù)率高達8.9%～14.8%[29]。對于綠激光前列腺手術(shù)的遠期療效還需要更多臨床研究來對其進行驗證。

3.銩激光

銩激光為接觸式激光，以連續(xù)波模式工作，波長為波長介于1940～2013nm，也稱為2μm激光，組織穿透深度僅0.25 mm。主要被組織中的水吸收[30]。銩激光以連續(xù)波模式工作，切割和止血效果均能有滿意的效果[7]，手術(shù)視野也很清晰。

Bach[31]于2009年報道銩激光汽化剜除術(shù)（Thulium Laser VAPoenucleation of the Prostate,ThuVEP），并證明了其安全性、有效性及對較大體積前列腺患者的效率。一個隨訪48個月的對照試驗顯示ThuVEP排尿癥狀獲得了長期的改善。Kyriazis等[32]研究結(jié)果顯示，ThuVEP可切除87%前列腺體積，PVR下降范圍為69%～91%，Qmax、IPSS顯著改善。在療效方面，初步研究顯示ThuVEP具有較好的療效及安全性。安全性方面，ThuVEP顯示了很高的手術(shù)安全性，一些研究顯示他能夠有效治療大體積的前列腺[34]。服用抗凝藥或凝血功能紊亂的患者[34]。并且在導尿管留置時間、住院時間及失血量方面優(yōu)于TURP[35]。Netsch等[36]對 70w與120W ThuVEP進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與70W銩激光相比，120W銩激光在剜除率、手術(shù)時間及腺體切除率方面具有明顯優(yōu)勢，且兩種功率的銩激光均安全有效。ThuVEP顯著降低了TUR綜合征、出血和術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥，但暫時性尿失禁、泌尿道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況與TURP類似[37]。在性功能障礙方面，逆行射精等方面和TURP對比，患者的勃起功能評分無顯著差異[38]。銩激光目前手術(shù)后隨訪時間短，還需要更多的、更長隨訪時間的臨床證據(jù)來支持ThuVEP的有效性。

4.半導體激光

半導體激光又稱二極管激光，為非接觸式激光，是一種最新的微創(chuàng)術(shù)式，通過使用不同的半導體元素和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同波長的激發(fā)光[39]。同時使血紅蛋白和水產(chǎn)生聯(lián)合吸收效應，對組織產(chǎn)生凝固效應。具有良好的組織消融作用和止血效果[7]。

Buisan[40]首次報道了980nm波長半導體激光前列腺剜除術(shù)（Diode Laser Enucleation of the Prostate,DiLEP）的安全性及可行性。有研究表明，TURP的患者術(shù)后24月隨訪結(jié)果要優(yōu)于980nm半導體激光。Yang等研究結(jié)果表明，DiLEP留置導尿管時間和住院天數(shù)優(yōu)于TURP。一個隨訪6個月的RCT結(jié)果顯示1318nm波長DiLEP較雙極TURP療效及安全性均類似，但DiLEP在失血量及住院時間方面表現(xiàn)更優(yōu)[43]。Rosenthal等[44]進行的一項關(guān)于980nm/1470nm半導體激光應用于門診患者治療的結(jié)果后表明50W側(cè)輸出式1470nm半導體激光汽化術(shù)治療前列腺增生是可行的,并可有效改善其梗阻癥狀,但手術(shù)時間偏長,這減緩了臨床上對其的應用。Beltrami等報道了14例膀胱出口梗阻患者行110～120w980nm聯(lián)合1470nm半導體激光治療,術(shù)后短期療效顯著。2010年CHEN等報道了200w半導體激光治療前列腺患者的初步結(jié)果提示半導體激光有非常好的止血功能，并能提供清晰的手術(shù)視野和快速的組織切除，但術(shù)后尿路刺激癥狀和組織脫落反應是影響其應用的主要因素。二極管激光最主要的并發(fā)癥是尿路刺激癥狀及逆行射精，其他的并發(fā)癥如暫時性尿失禁、術(shù)后出血及包膜穿孔等與其他術(shù)式對比無顯著差異。

5.展望

隨著科技的迅速發(fā)展，BPH的微創(chuàng)治療手術(shù)同樣得到了快速發(fā)展。激光技術(shù)在治療BPH中發(fā)展很快，有望取代TURP成為治療BPH新“金標準”。隨著激光技術(shù)及相關(guān)設備的推廣與完善，多種激光能量在前列腺手術(shù)應用的報道越來越多。但是需要多中心的隨機對照試驗和長期隨訪進一步驗證其有效性及安全性，如何以最小的創(chuàng)傷達到最有效的切除，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥并且獲得理想的短期和長期隨訪效果，仍是未來的一個發(fā)展方向。