創傷性腦出血術后呼吸機相關性肺炎的研究進展

郭利明

（平昌縣人民醫院 四川 平昌 636400）

創傷性腦出血（TICH）屬于常見的顱腦損傷疾病，該病具有非常高致殘率、致死率，因此臨床中一旦確診必須給予患者行及時有效的治療。在對TICH的治療上，常規是給予患者行手術治療，且在術后常需給予患者使用呼吸機輔助，讓患者生命體征穩定，促進患者康復。但是TICH患者在術后如果長期使用呼吸機，常常會因誤吸、吞咽反射及神經源性水腫而產生呼吸機相關性肺炎（VAP）并發癥，VAP的產生不但會造成脫機困難，還會延長患者住院時間及增加患者住院費用，因此采取有效方式防治TICH術后VAP至關重要。

1.TICH術VAP定義

TICH指的是顱腦受外力創傷所致腦部血管破裂，血液進到腦組織可引起顱腦部位血腫。對TICH疾病，常采取手術以接觸患者腦血腫情況，術后考慮患者存在呼吸障礙，所以需給予呼吸機輔助呼吸。TICH術后若長期使用呼吸機，容易出現肺部感染，這會引起肺炎，屬VAP。

2.TICH術后發生VAP的危險因素

對于TICH患者，若患者病情較嚴重，在術后仍舊可出現顱內壓升高、意識障礙情況，則會引起肺水腫及血糖升高，如此可讓血漿處在高滲的狀態，降低巨噬細胞吞噬細菌的能力，增加機體感染細菌的風險。TICH術后常存在不同程度的意識障礙，在為患者行機械通氣后，齦感染防御能力不強，吸入的空氣無法得到濕潤，這會讓氣道過分干燥，造成呼吸道中分泌物黏稠、結痂、不易咳出，這會導致器官黏膜損傷，病原菌侵入支氣管與肺部更容易，進而引起VAP并發癥的發生。

VAP常見的致病菌為革蘭陰性菌，病原菌傳播途徑包括內源性、外源性兩種感染類型。對于VAP的內源性感染病菌，多來自口咽部異常繁殖細菌，病原菌為自身菌群。此外實施機械通氣的患者，因吞咽、咳嗽等反射，也可引起誤吸情況，使得VAP內源性感染途徑增加。李華茵等[1]的研究中，對VAP內源性感染途徑的流行病學進行分析，借助前瞻性隊列研究顯示，在醫院中，患VAP的患者，存在胃腔→下呼吸道逆向內源性感染這一途徑。

3.TICH術后VAP的預防措施

TICH患者，常常表現出不同程度的意識障礙，如此使多數患者出現咳嗽、吞咽反射減弱或者消失的情況，以此在術后給予患者建立人工氣道后，患者有很大因素出現VAP這一并發癥，所以加強相關的預防工作非常重要。VAP的預防上，參照中華醫學會重癥醫學分會編制的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》（2013）[2]的標準，提出對VAP的預防上，包含同器械相關的預防、同操作相關的預防、藥物預防、集束化護理等。

3.1 同器械相關的預防

對VAP的預防，器械方面的因素是通過延長呼吸回路的更換時間以達到降低VAP發生率的目的。針對實施機械通氣的患者，不需要定期的更換呼吸回路，但是如果出現呼吸管路破損及管路污染的問題，需要及時更換呼吸回路。在護理過程中，相關的醫護人員還需結合患者的實際情況，在通氣的時候可對空氣進行濕化，具體可以使用含有加熱導絲的HHs濕化裝置，以避免出現痰液黏稠及無法咳出的問題，保證患者呼吸通暢及降低VAP的發生率。

3.2 同操作相關的預防

在TICH術后通氣上，采取經鼻氣管插管的方式，可以很好的降低鼻竇炎的發生率，經營養液從鼻腸中供給可以保護患者的鼻黏膜，同時還大大降低患者VAP的發生率。趙欣[3]的研究中，指出的對行氣管插管的患者，在插管前若做好患者的口腔護理，可以大大降低VAP的發生率。在口腔護理上，腸道對行機械通氣的患者，可囑咐患者定期刷牙，保證口腔衛衛生。旺桂亮等[4]的研究中，支出針對行器官切開治療的患者，在使用呼吸機的時候，采取聲門下吸引配合不同的沖洗液將聲門下氣囊滯留物，可以大大降低VAP的發生率，促進患者康復。此外，針對TICH患者的轉移，則不提倡使用動力床轉運患者，原因是因為動力床常會導致導管意外脫落，這樣可增加患者肺部感染的發生率。

3.3 使用藥物預防

針對TICH患者，若可給予患者霧化吸入或靜脈注射抗菌藥物，對降低VAP的發生率有重要幫助，但是關于具體的抗菌藥物使用，需要根據患者機體對抗生素的敏感性，選擇合適藥物。魏紅等的研究中，對患VAP患者的病原菌及抗生素應用情況進行了分析，研究結構顯示VAP在無藥敏結果前，若聯合使用頭孢他汀+萬古霉素，可以獲得顯著的預防效果，因此可將該用藥方案作為對有高風險VAP病患的預防。而針對TICH合并應激性潰瘍的患者，在用藥預防VAP時，需盡可能的減少制酸劑的使用，以讓胃液維持在一定的酸性水平，確保胃酸分解食物的效果，保證外界營養物質的需求，改善患者的營養狀況及提高患者機體免疫力，降低VAP并發癥的發生率。

3.4 集束化護理預防

在對VAP的預防上，護理干預是一種非常有效的干預方法。在對TICH行手術治療的患者，有效預防VAP產生的護理干預手段是集束化護理，該護理模式為解決特定情景下各種問題的證據收集，通常而言一個集束化護理方案包含多項有效的護理措施，并且每一項的護理實施均有明確的證據支撐，采取聯合護理的方式大大提高護理效果。相關研究中，探討了集束化護理措施對VAP的預防效果，研究結果顯示集束化組患者VAP的發生率明顯要低于對照組，VAP的發生時間也比對照組晚，該結果充分表明集束化護理對VAP的預防有良好價值。在對VAP患者的集束化護理中，需要重點做好以下4方面的護理工作：抬高床頭、每日喚醒和評估能否脫機拔管、預防應激性潰瘍、預防深靜脈血栓。

4.小結

綜上，TICH術后行機械通氣的患者，有極高的幾率發生VAP，其會增加患者病死率及住院費用，因此需加強預防工作。針對TICH行手術治療的患者，需要相關護理人員審慎、明確將最新的科研結論同臨床經驗結合，制定合理預防措施，以顯著提高創傷性腦出血術后VAP的預防效果。