LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法用于心內(nèi)科臨床藥師培訓的探索

榮春蕾，陳鵬舉，2，管鴿，孟菲，劉瑞新，李春曉

（1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥臨床藥師培訓基地，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州450000）

隨著改善合理用藥問題愈發(fā)迫切，以及醫(yī)院藥學工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師作為護航合理用藥目的實現(xiàn)并積極參與合理用藥方案設計的臨床一線專業(yè)技術人員，臨床需求量大大增加，培訓工作也日益受到各級衛(wèi)生部門及醫(yī)院重視[1]。2006年開始，受衛(wèi)生部委托的中國醫(yī)院協(xié)會啟動臨床藥師培訓試點工作，在全國遴選開展臨床藥學工作較好的大型綜合性醫(yī)院作為培訓基地，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院于2010年成功申報成為衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，迄今招收通科及心血管內(nèi)科等6個專科共70余名在職學員。全國各地培訓基地已逐步形成了適合各地區(qū)臨床藥學現(xiàn)狀的臨床藥師培訓模式，發(fā)展勢頭良好，但心內(nèi)科臨床藥師在科室特點的現(xiàn)實情況下數(shù)量嚴重不足，具體表現(xiàn)在：心內(nèi)科患者病情變化快且較兇險，患者年齡大，合并疾病多，涉及藥物種類多，用藥復雜，即使術后仍需長期藥物治療[2]。心內(nèi)科學員在衛(wèi)生部現(xiàn)有的臨床藥師1年期培訓學習中，牢固掌握專業(yè)所需知識的壓力較大，又反饋形成報名心內(nèi)科臨床藥師較少的現(xiàn)狀。因此亟需建立一個針對性強、實用性強、高效率的專科藥師培訓模式。

1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法的特點

授課為基礎的教學法（Lecture-based Learning，LBL）作為傳統(tǒng)的授課方式，以教師為主體采用灌輸式教學，在現(xiàn)代教育中受到多方抨擊的原因在于該法難以調(diào)動學生的積極性和發(fā)散思維。但不可否認這種教學法能給予學生系統(tǒng)、整體和全面的知識，對基礎不同的學員均適用，且更有利于基礎薄弱學員。本基地在市縣各級醫(yī)院均招收進修學員，LBL法在臨床藥師培訓模式中有不可或缺的地位[3]。

以病例為導向的教學法（Case-based learning，CBL）、以問題為基礎的教學法（Problem-based learning，PBL）和以文獻為導向的自我學習法（Referenceinducedself-education，RISE）的導向或中心分別是病例、問題和文獻，相同之處在于主體均為學生。具體來說CBL是教師根據(jù)教學內(nèi)容選取病例，圍繞病例設計問題，為學生小組討論提供導向[4]；PBL單純以問題為中心、以教師為導向開展小組討論，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題的能力[4]；RISE是教師提出問題的方向或分析的方向，同時推薦專業(yè)網(wǎng)站、參考資料或經(jīng)典文獻，學生在文獻的引導下將問題細化并解決[4]。這三種教學方法相輔相成，CBL為PBL的設計提供素材，RISE為PBL提供獲取知識途徑及解決問題的方法。在解決問題的過程中讓學生接觸到大量的與病例相關的專業(yè)知識，并掌握文獻資料獲取的技能。

CBL/PBL/RISE三種教學方法的結合是一種“病例-提取問題-解決問題”的完美思路，是一種跳躍性、拔高性、以學生為主體但能夠激發(fā)學生思維和積極性的教學方法。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法是結合LBL和CBL/PBL/RISE各自特點，形成兩種主體優(yōu)勢互補的教學模式，既兼顧學生基礎，又能激發(fā)學生主觀性、積極性。同時，教師需更充足的備課，以便為學生提供正確的引導，故而也提高了教學水平。

2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在理論學習中的應用

理論學習中根據(jù)不同的階段分別采用LBL與CBL/PBL/RISE交叉進行的教學法。首先進行理論知識灌輸，給予學員系統(tǒng)、整體、全面的知識模塊，如講解心力衰竭的癥狀、診斷、藥物治療和病因特點時，以LBL法為主。其次，因為基地學員來自不同的市縣級醫(yī)院，需要根據(jù)學員學歷、日常工作中臨床實踐經(jīng)歷的差異，將學員私下分為A、B級：A級學員在原單位從事一定的臨床藥學工作，知識架構較為完備，有臨床實踐經(jīng)驗；B級學員臨床藥學或?qū)嵺`經(jīng)驗欠缺，知識體系不完整或?qū)W歷相對較低。再打亂學員級別使每個討論小組都包含A、B級學員，然后本階段開始模擬心力衰竭治療過程的臨床實踐。由教師扮演患者并向?qū)W員提供問題，討論組可通過問診、查閱文獻資料及討論等方式解決問題、制定治療方案，教師要根據(jù)學員回答問題方向進行糾正性引導，并更多的提問B級學員理論知識以外的問題（如心力衰竭的藥物監(jiān)護方案、并發(fā)癥的處理等），以鼓勵討論組內(nèi)A、B級學員的主動交流，促進B級學員知識面的擴展，這時以CBL/PBL/RISE法為主[5]。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在臨床實踐中的應用

臨床實踐教學中，所有學員分為兩組，A、B級學員平均分配到兩組中。前半部分的查房、問診、藥學監(jiān)護、用藥教育、處方點評及不良反應上報教學以LBL法為主，交叉CBL/PBL/RISE法為輔。以心力衰竭患者為例，①在查房、問診時候臨床醫(yī)師會向?qū)W員講解心力衰竭的診斷標準、治療原則，在查房問診時應重點關注此類患者的心電監(jiān)護情況、呼吸順暢與否、24小時排尿量等；②藥學監(jiān)護時臨床藥師應向?qū)W員講解如何監(jiān)測心力衰竭患者用藥全過程、如何綜合評價藥物治療療效，并講解此類患者常見的不良反應，如利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、ACEI引起的咳嗽、醛固酮受體拮抗劑引起的高鉀血癥、洋地黃類藥物中毒、β受體阻滯劑引起的心率減慢等[6]；③在進行用藥教育時臨床藥師要向?qū)W員示范系統(tǒng)的教育，如阿司匹林和培哚普利的用法用量、服藥禁忌、所服用藥物常見不良反應等[7]；④處方點評時臨床藥師應向?qū)W員介紹點評細則；⑤不良反應上報時臨床藥師應指導學生填報從不良反應類別到事件描述的全過程。保證學員在臨床實踐的查房、問診、藥學監(jiān)護、用藥教育、處方點評及不良反應上報等環(huán)節(jié)接受完整系統(tǒng)的標準化流程培訓，為后半部分的CBL/PBL/RISE法提供堅實的保障。

在經(jīng)過教師的引導示范后，后半部分的上述環(huán)節(jié)以及病例討論、參與制定治療方案則全部轉(zhuǎn)變?yōu)橐訡BL/PBL/RISE法為主，在遇到新病例等特殊情況時輔以LBL法。例如，1例女性患者，70歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2月入院，結合各項癥狀診斷為不穩(wěn)定性心絞痛并發(fā)2型糖尿病。①在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構的主體治療方案下，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，但在入院第四日依然偶有心前區(qū)不適，加用單硝酸異山梨酯分散片。臨床醫(yī)師以問題形式考察學員：今日加用藥物單硝酸異山梨酯分散片，在翌日查房問診環(huán)節(jié)可考慮增加詢問病人哪些信息？臨床帶教藥師給予學員從該藥品臨床分類及病例入手的引導，學員討論后意見統(tǒng)一：該藥品屬硝酸酯擴張血管類藥物，最常見不良反應為頭痛，但繼續(xù)服用一般可逐漸消失[8]，同時結合該患者為70歲老年人，查閱文獻資料老年人用藥也最易出現(xiàn)頭痛頭暈癥狀，所以在翌日查房時可主動詢問患者是否有頭痛出現(xiàn)，并提前告知若有頭痛出現(xiàn)，在耐受情況下請繼續(xù)使用，增加患者后期若出現(xiàn)頭痛的用藥依從性。②在病例討論、參與制定治療方案及處方點評環(huán)節(jié)，藥師引導學員總結出討論方向：該患者的降脂用藥方案是否合適或是否需要改進？學員查閱文獻資料并討論后指出：該患者服用瑞舒伐他汀鈣片及膽固醇吸收劑依折麥布抗動脈硬化，調(diào)脂穩(wěn)斑，符合指南關于他汀類藥物長期使用可使不穩(wěn)定性心絞痛患者獲益，減少急性心梗發(fā)生幾率的治療原則，但患者總膽固醇及甘油三酯等各項血脂指標均正常，可不給予依折麥布聯(lián)合降脂，此建議被臨床醫(yī)師采納，停用依折麥布。③在藥學監(jiān)護環(huán)節(jié)，臨床帶教藥師借患者出現(xiàn)的不適引導學員分析不良反應：在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構對癥治療下，第1日給予注射用丹參多酚酸鹽（150 mg，ivgtt，qd）活血化瘀，第2日行PCI術，第5日開始第5次靜滴相同批號的丹參多酚酸鹽20 min后，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、發(fā)冷、顫抖癥狀，立即停用丹參多酚酸鹽，并給予異丙嗪注射液肌注、地塞米松磷酸鈉注射液靜注，25 min后患者胸悶、寒顫等癥緩解，后再用其他藥物，未出現(xiàn)上述反應。藥師總結問題：該不良反應的報告類型應為哪種？關聯(lián)性評價級別的判斷依據(jù)是什么？發(fā)生不良反應的原因可能是什么？學員組內(nèi)討論認為該反應與丹參多酚酸鹽輸液時間有對應關系，停用后雖未再次使用，但繼續(xù)使用其他藥物未重復出現(xiàn)，應對關聯(lián)性評價為可能。學員查文獻資料發(fā)現(xiàn)，呼吸急促、寒顫癥狀是丹參多酚酸鹽藥品說明書未載明的新的不良反應，但已有相關報道[9-10]。發(fā)生反應原因可能是多酚酸鹽成分復雜導致過敏反應，也不排除能導致發(fā)熱現(xiàn)象的熱原樣反應[11]。臨床醫(yī)師與臨床藥師在臨床實踐的后半部分以CBL/PBL/RISE法為主，交叉使用LBL法，以病例為基礎，圍繞提取的問題教會學生查閱文獻資料來解決問題。

4 討論

4.1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在心內(nèi)科臨床藥師培訓中的優(yōu)勢

心內(nèi)科患者病情多兇險、病危者多、臨床工作風險高、用藥品種繁多、易發(fā)生藥物相互作用，心內(nèi)科臨床藥師就要求不但要掌握更多的理論知識，也要在臨床上熟練運用知識。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法應用于藥師培養(yǎng)的理論學習及臨床實踐兩個階段，在理論學習階段主要保證學員獲得系統(tǒng)、完整的知識架構，使學員在基地培訓完成后獨立開展臨床藥學工作時，遇到困難能知道查閱哪一塊知識點。同時每次LBL教學之后的CBL/PBL/RISE法討論，能促進不同基礎學員在交流中理論短板的補齊；在臨床實踐階段前期依然以LBL法為主，力求為學員示范標準的臨床藥學工作流程，后期再以LBL-CBL/PBL/RISE法引導學員開啟思維、主動學習，積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來增強責任感，使學員畢業(yè)后能夠在原單位獨立開展臨床藥學工作，遇到困難能運用所積累的理論知識、所學習的文獻資料檢索能力來解決問題。

4.2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法對臨床帶教老師的要求

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法在傳統(tǒng)的以LBL法為主的理論學習階段增加CBL/PBL/RISE法教學內(nèi)容，也在以CBL/PBL/RISE法為主的臨床實踐階段反而補充LBL法前沿教學內(nèi)容，力求學員的理論知識和實踐緊密結合。但這樣的模式要求以往課堂以灌輸為主、病房以學員自學為主的帶教老師，投入更多的備課時間來為學員講解在病房遇到疾病的前沿知識，投入更多的精力為學員挑選經(jīng)典病例、為學員提供分析問題方向，時刻作為學員的導向，反之也會促進臨床藥學帶教水平的提高。

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學法結合了LBL和CBL/PBL/RISE的各自優(yōu)點，形成一種全新的優(yōu)勢互補的教學模式，既兼顧學生基礎、為學生構建全面的知識體系，又能激發(fā)學生主觀性、積極性，同時對臨床帶教老師的高標準要求也能促進師生交流，適用于心內(nèi)科臨床藥師對學員綜合素質(zhì)高標準的要求。