骨質疏松椎體壓縮性骨折治療中發生骨水泥植入綜合征的護理干預

陳麗娟 ，周建玲 ，楊 敬 ，王 強

（1.應急總醫院 手術室；2.骨科，北京 100028）

骨質疏松導致骨折的患者中有30%～50%為胸腰椎壓縮性骨折[1]。經皮球囊椎體后凸成形術（percutaneous kyphophasty，PKP）緩解了骨質疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛。能夠有效地恢復椎體的高度，改善椎體的角度，成為骨質疏松椎體壓縮性骨折患者的首選治療方法[2]。PKP手術是將骨水泥注入椎體達到增加椎體穩定性和強度，防止塌陷，緩解疼痛。骨水泥的化學成分是聚甲基丙烯酸，它作為一種高分子聚合物，其單體具有強烈的刺激性及毒性，操作或手術護理不當可致骨水泥滲漏、發生一系列臨床癥狀，包括低血壓、心肌梗死、心律失常、肺動脈壓增高、嚴重低氧血癥等，稱為骨水泥植入綜合征（bonecementimplantationsyndrome，BCIS）[3]。所以應早期識別骨水泥植入綜合征的危險因素給予護理干預。2018年6月～12月在我院行PKP治療的骨質疏松壓縮性骨折患者106例，現將護理結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月～2018月12月行PKP手術患者106例，其中男 33例、女73例；年齡 58～86歲，平均 73.2歲±2.8歲.患者入院時均表現明顯的胸腰部疼痛，活動受限。影像學確診為椎體壓縮性骨折，骨密度提示為骨質疏松。經過全身檢查無骨腫瘤轉移、無神經功能障礙、雙下肢活動正常。其中22例患者合并高血壓，8例患者合并糖尿病，經過手術前治療，血壓和血糖調控在正常范圍內。

1.2 手術方法

局部麻醉，采取PKP治療，俯臥位腰部抬高，采用C形臂X線機透視，確定穿刺點，經皮穿刺進針，在機器的引導下進入椎體內，置入球囊擴張椎體空間，調制骨水泥約為牙膏狀，通過穿刺針管將調配好的骨水泥緩慢注入椎體內，拔除穿刺針，無菌敷料覆蓋傷口。生命體征平穩送回病房。

2 結果

106例患者手術均順利完成，3例患者發生一過性低血壓，其中2例發生在骨水泥注入1min、1例發生在骨水泥注入3min，3例患者血壓最低維持在80/50mmhg。由于護理干預及時，給與高流量吸氧，擴充血容量、血管活性藥等對癥處理后循環穩定。手術結束后觀察30min生命體征平穩，送回病房。

3 護理干預措施

3.1 術前護理

（1）心理護理：手術前一天巡回護士進入病房訪視患者查閱病歷，了解患者一般情況及各種化驗指標，重點了解患者心肺功能，對患者進行手術前風險評估，根據評估結果對患者展開心理干預進行針對性的護理。首先，耐心解答患者的疑慮，幫助患者樹立信心，獲取患者及家屬的信任，解除心理障礙和思想顧慮。其次，應用專業知識進行健康教育，簡單介紹手術過程以及注意事項。本組患者經過心理干預后，情緒穩定均可配合手術治療。

（2）體位訓練：由于患者年齡偏大，需要評估患者對俯臥位的耐受時間。因此在術前1～2d進行俯臥位訓練，指導患者深呼吸及有效咳嗽，訓練時間循序漸進，并每天鍛煉3～4次，每次20～30min逐漸增加到1h。防止患者術中因為體位不適而出現呼吸困難和循環障礙。在進行體位訓練同時評估患者對骨折疼痛的耐受度，如不能耐受，隨時停止鍛煉。

（3）手術物品及防護的準備：術前核實所用的手術器械、敷料、一次性用品滅菌合格，在有效期內，檢查骨水泥和各種穿刺套管的型號。防止因物品缺乏延長手術時間。手術安排在有鉛防護的手術間進行，準備好C臂機，鉛衣等個人防護用品，特別注意保護甲狀腺、胸腺及性腺。

3.2 術中護理

（1）體位護理：與手術醫生共同安置患者體位動作輕柔，患者頭部墊軟枕可偏向一側，保持呼吸道通暢。胸部墊中空的體位墊，使胸腹部懸空利于患者的呼吸和循環，注意女性患者的乳房防止受壓。雙髖部墊高，調節手術床使脊柱呈前后牽拉狀態，保持脊柱棘突中立位，避免脊柱旋轉和扭曲，使骨折椎體處于水平位。注意男性患者的外生殖器防止受壓。雙上肢自然彎曲放于頭兩側，處于功能位。膝部墊軟墊，雙腳稍抬高。

（2）保暖：手術室溫度常規保持在 22～24°，患者大多為老年人，自身的生理原因可引起溫度調節障礙，對低溫的耐受力差，更容易發生低體溫。研究表明：術中低體溫使心血管并發癥及傷口感染率增加。針對此種情況的護理干預措施為：患者進入手術室30min前將手術室溫度調節到24℃使手術室舒適溫暖，患者入室后擺放體位到消毒皮膚暴露范圍較大、時間較長，可調節室溫到26℃。手術醫生穿好手術衣，手術區域鋪好消毒巾后可將室溫調回22℃。手術中盡量減少暴露，術中輸液加溫到37℃，手術中隨時觀察患者體溫，適當調節手術間溫度必時應用溫毯機給予軀干加溫。

（3）嚴密觀察骨水泥植入性反應：骨水泥植入綜合征以預防為主，保持靜脈通路通暢，在手術開始前，少量擴充血容量維持血壓正常范圍。防止血壓劇烈波動，使血液循環功能穩定。骨水泥作為異物進入血循環系統后，可引起低血壓、心律失常、猝死等，在骨水泥注入前遵醫囑給與糖皮質激素和葡萄糖酸鈣靜脈推注，提高機體應激能力，預防骨水泥的過敏反應。持續吸氧和心電監測，維持高水平的動脈血氧飽和度。密切觀察患者體溫、心率、血壓、血氧飽和度的變化，局麻患者詢問患者的感覺，觀察患者的表情及肢體末梢顏色。準備阿托品、麻黃素、鹽酸腎上腺素、多巴胺等藥品備用。尤其是在骨水泥注入后的5min內若出現眩暈、渾身乏力、惡心嘔吐、視力模糊及臉色蒼白以及生命體征出現異常，警惕骨水泥植入綜合征。

3.3 術后護理

（1）搬運和轉運護理：患者在體位的變化和低血容量的情況下，容易導致患者病情變化，故應將患者從俯臥位→側臥位90°→側臥位45°→平臥位逐步輕柔的搬運到推床上。搬動患者時保證軀干平直，避免腰部旋轉。轉運途中嚴密觀察患者的生命體征，注意傾聽患者主訴。

（2）并發癥的護理：①骨水泥滲漏：骨水泥注射時在C臂機透視下查看有無骨水泥滲漏征象，一旦發現滲漏立即停止注射。術后注意觀察患者腰部和腿部的感覺、疼痛、大小便、肢體活動等情況。若疼痛明顯加重，或者患者突然出現煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、發紺、胸悶等，立即給予高流量吸氧、心電監護，調慢輸液速度，安撫病人情緒，避免搬動患者[4]。立即報告醫生協助采取相應處理措施。②發熱：常見并發癥由于骨水泥聚合產生熱引起的炎性反應，囑患者多飲水，耐心對患者解釋，以免引起患者的恐慌。如果出現高熱可先物理降溫，一般可達到效果。③感染：手術后做好傷口護理，更換敷料時嚴格無菌操作，保持敷料干燥和清潔。④肺栓塞：骨水泥微粒進入到椎體靜脈竇，形成栓子，進入肺循環引起肺栓塞。是最嚴重的并發癥。手術前要做好風險評估，手術中掌握好骨水泥注入時的性狀，注入速度和注入的量。手術后觀察患者有無突發的胸悶，呼吸困難、紫紺等，如出現，及時與醫生一起處理。本研究中沒有此并發癥的發生。④疼痛護理：手術后幾小時患者可能疼痛較為明顯與骨水泥發生聚合反應引起局部炎癥有關系。適當安慰患者，疼痛不能耐受的可用止痛藥。⑤功能鍛煉：骨水泥固化后18h達到最大強度，故患者術后24h內嚴格臥床休息，以利于骨水泥聚合、硬化[5]。患者臥床期間可指導踝關節屈伸、膝關節屈伸等關節的基本鍛煉。老年患者臥床容易發生褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥，鼓勵手術后一天適當進行床邊活動，循序漸進地進行功能鍛煉。

4 討論

應用PKP治療骨質疏松壓縮性骨折的療效和安全性得到了廣大醫生和患者的認可。但是骨水泥植入綜合征是其最主要的并發癥，在本研究中骨水泥注入1～5min時患者血壓心率波動較為明顯，患者主訴頭暈、心慌、憋氣，經過處理得到有效緩解。故手術前有預見性提出護理問題，實施科學有效的護理措施。手術中確保靜脈通路的有效，提前準備好急救藥品，術中嚴密觀察患者生命體征變化，保持注意力高度集中，可以早期發現過敏反應，積極采取相應的治療及護理，保障手術順利完成。手術后對各種并發癥給予護理干預，促進患者術后快速康復。