張紓難教授從咽喉辨治咳嗽經驗

孫 放 ，張紓難 ，龐廣赫 ，孫麗華

（1.北京中醫藥大學，北京 100029;2.中日友好醫院 中醫肺病一部，北京 100029；3.山東省淄博市第一醫院 體檢科，山東淄博 255200）

咳嗽是肺系疾病的常見癥狀之一，張紓難教授在臨床診療中發現，多數以咳嗽為主訴的患者都伴有咽喉部不適感，這種不適癥狀常常與咳嗽有明顯相關性?！秱摗吩浻涊d：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食，若咳者，其人必咽痛，不咳者，咽不痛?！碧岢隹人耘c咽喉相關。國醫大師干祖望也曾提出喉源性咳嗽的概念，認識到了咽喉作為呼吸之門戶在咳嗽發生過程中的重要作用。張紓難教授在臨床過程中發現，此類伴見咽喉癥狀的咳嗽單用宣肺止咳往往療效欠佳，在辨證論治的基礎上參以訶子、桔梗等咽喉專藥可明顯縮短治療周期。

案例1，咳嗽變異性哮喘1例?；颊吲?，37歲，患者間斷咳嗽1年余，咳白痰，質稀，平素汗多，易感冒，感冒時咳黃色黏痰，患者曾查肺功能、激發試驗診斷為咳嗽變異性哮喘，FeNO 17ppb，誘導痰細胞分類：中性粒細胞88%，嗜酸粒細胞2.5%，患者不愿使用吸入劑，希望口服中藥治療，刻下患者咳嗽，夜間重，痰色白質稀，量多，咽干癢，口干，畏風寒，汗多，眠差，時有胸悶，晨起偶有清涕，舌淡紅，體胖大，邊有齒痕，苔白潤，脈沉。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽。證屬寒飲伏肺，治當溫肺化飲，利咽止咳。方以小青龍湯加減：炙麻黃5g、桂枝10g、白芍10g、干姜 10g、細辛 3g、姜半夏 10g、鹿角膠 6g（烊化）、烏梅 10g、五味子 10g、防風 10g、辛夷 10g、訶子肉 10g、木蝴蝶 10g、蘆根30g、桃仁15g、炙甘草10g、14劑，水煎服。藥后復診，患者咳嗽明顯減少，痰仍多、咽喉干癢、畏寒、舌脈基本同前，予原方去麻黃，加僵蠶10g，繼服14劑咳嗽痊愈。

患者咳嗽年余，痰白質稀，量多，當屬寒飲伏肺，故以小青龍湯溫肺化飲；治肺不遠溫，且患者畏寒明顯，故加鹿角膠溫腎助陽；咽癢作咳為風邪內蘊之象，小青龍麻、桂可驅外風，復以過敏煎平息內風；加訶子、木蝴蝶、蘆根利咽止咳，辛夷宣通鼻竅，桃仁活血通絡。二診患者咳減，仍有痰多、咽干、咽癢，故去麻黃辛散耗氣之品，加僵蠶增強祛風散結之力而收功。

案例2，感染后咳嗽1例。患者男性，65歲，主因咳嗽1月來診。1月前患者感冒后出現咳嗽，感冒癥狀消失后遺留咳嗽，1周前胸部CT未見明顯異常?；颊呖人躁囎鳎偬?，夜間明顯，影響睡眠、納便可，舌暗、邊有齒痕，苔白厚膩、脈弦。西醫診斷：感染后咳嗽。中醫診斷：咳嗽，證屬余邪未盡，痰濕蘊肺證。治當疏風燥濕，利咽止咳，方選利咽湯（黃煌）加味：紫菀 10g、款冬花 10g、烏梅 10g、訶子 10g、木蝴蝶 10g、蘆根 30g、蟬蛻 6g、干姜 10g、化橘紅 3g、炒蒼術 10g、藿香 15g、佩蘭 15g，炙甘草 10g，14 劑，水煎服，1劑/d?；颊呖人猿潭让黠@減輕，繼服14劑而愈。患者感冒后遺留咳嗽，咳嗽陣作少痰、夜間重、咽癢、屬風咳范疇，故以紫菀、款冬開宣肺氣，烏梅、訶子、蘆根、木蝴蝶利咽止咳，蟬蛻疏風止癢，患者素體濕盛，故以化橘紅理氣燥濕，蒼術、藿香、佩蘭芳香化濕，甘草調和諸藥。

案例3，嗜酸粒細胞性支氣管炎1例?；颊吲?，66歲，咳嗽數月，誘導痰細胞分類計數示嗜酸粒細胞5.8%，現證見咳嗽頻繁，咳少量白痰、咽癢、畏寒、納少、腹脹、舌質談、苔白膩、脈緩。西醫診斷：嗜酸粒細胞性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，證屬脾虛生濕，痰濕壅肺。治以利咽湯合參苓白術散：訶子肉 10g、木蝴蝶 10g、牛蒡子 10g、桔梗 15g、炙五味子 10g、桂枝 10g、炙黃芪 30g、炒山藥 30g、茯苓30g、炒薏米 30g、廣藿香 15g、佩蘭 15g、砂仁 10g、姜厚樸10g、炒麥芽15g、生雞內金15g。患者素體脾虛，不能運化津液，水濕內生，上干于肺，肺失宣降，故見咳嗽，咳白痰；土不生金，肺衛不固，故見咳嗽遷延不愈，遇寒加重，方中訶子、木蝴蝶、桔梗、牛蒡子宣肺利咽，桂枝溫上焦之陽，五味子斂肺止咳，黃芪、山藥、茯苓培土生金，藿香、佩蘭芳香化濕，薏米健脾利濕，砂仁、厚樸理氣除脹，麥芽、雞內金消食開胃。后以此方加減調治半年余，患者咳嗽基本控制，惟受涼后易發作。

中醫理論認為，“喉主天氣，天氣通于肺”。咽喉作為肺主呼吸的門戶與外界直接相通，外界六淫邪氣可直接干犯咽喉，進而影響肺氣升降而咳。此外，《素問·咳論》中提到“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，其他臟腑除從臟腑本身的功能活動影響肺的宣肅外，還以經脈為載體聯絡咽喉，進而對肺產生影響，考據經脈的走行分布，可發現咽喉是經脈走行的聚集之地，十數條經脈皆過咽喉而濡養之，五臟功能失調，諸經經氣不利，均可導致咽喉不利，肺的宣肅功能失常，使肺氣上逆而咳[1]。故后世《醫學三字經·咳嗽》所謂肺只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！?/p>

現代生理病理學研究顯示，引發咳嗽的感覺神經末梢多分布于咽部、喉部、肺組織、胸膜。長期的炎癥使支氣管上皮受損，使迷走神經末梢暴露且易被激惹，對各種刺激的敏感性增高。咽喉部分布有引發咳嗽的感覺神經，與下呼吸道相比，咽喉部與空氣直接接觸，與消化道、呼吸道都有解剖結構上的聯系，因此更容易受到病原菌或理化刺激而產生慢性炎癥，使局部神經末梢暴露，導致咳嗽敏感性增加。

導師張紓難教授認為咳嗽是呼吸系統疾病最為常見的癥狀，可見于很多疾病的不同病理階段，上述3個驗案涉及的咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽和嗜酸粒細胞性支氣管炎，是引起亞急性慢性咳嗽的常見原因[2]，雖然原發疾病不同，但患者均伴有咽喉部不適癥狀，故均在辨證論治基礎上輔以利咽止咳。

張紓難教授認為，咽喉癥狀的的出現與風火痰燥關系最為密切，病程日久可兼瘀象，在治療各種原因引起的咳嗽，伴有咽喉部癥狀者，外感咳嗽以止嗽散、三拗湯為基本方，肺胃不合者以旋覆代赭湯、枳術丸加減，脾胃積熱方選清胃散、瀉黃散，肺腎陰虛者選用麥味地黃湯，在此基礎上加用訶子、木蝴蝶、桔梗等引經利咽之品，其中訶子“味苦而帶酸澀，能降能收，兼得其善，用此降火斂肺，則肺竅無壅塞，聲音清亮矣”；木蝴蝶“清肺熱，利咽喉”；桔梗除肺部風熱，清利頭目，咽嗌胸膈滯氣及痛。

咽癢當辨屬風屬火之不同，屬風者加牛蒡子、荊芥，甚者加青風藤、蜂房祛風止咳，或用過敏煎柔肝息風，屬火者當辨清虛實之分，《醫碥》：火刑肺金，燥癢不能忍因咳。咳因癢，癢因火燥，是咳必有火，然有虛實之分，不可概用寒涼。實火加黃芩、蓮子心清熱瀉火，虛火加生地、天麥冬等滋陰降火，甚者加知柏兼清相火。

咽痛加板藍根、僵蠶清熱散結，伴扁桃體腫大者加錦燈籠解毒消腫，聲音嘶啞加蟬衣、射干利咽開音，咽部有痰，咯吐不利，頻頻清嗓加杏仁、浙貝、遠志、半夏宣肺化痰，伴有鼻塞、流涕者，酌加旱蓮草、辛夷、蒼耳子、鵝不食草、白芷，伴反酸、燒心者，可選用旋覆代赭湯、枳術丸和胃降逆，中焦有熱者，可加石膏、大黃或佐左金丸清肝和胃。

脾虛痰盛者，加半夏、化橘紅、藿香、草豆蔻、菖蒲、蒼術、薏米運脾化濕；肺腎陰虛者，加麥冬、鐵皮石斛、生地養陰生津；肺衛不固，因受風、受寒咳嗽易反復者，合桂枝湯、玉屏風散和營固表；咳嗽日久伴有瘀血癥狀者，加莪術、桃仁、紅花、三棱、丹參、蘇木。