許潤三教授古方新用治療盆腔炎性疾病后遺癥

楊 舫

（中日友好醫院 中醫婦科，北京 100029）

許潤三教授，任主任醫師，國醫大師，首都國醫名師，享受國務院政府特殊津貼，從醫70余年。他醫術精湛，尤其對于婦科輸卵管性不孕癥、盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內膜異位癥等疾病的治療頗有專長。筆者跟隨許老門診及病房查房10余年，深受許老學術思想的傳承和影響，受益匪淺。為了將許老的學術思想繼承和發揚光大，現將許老以古方新用治療盆腔炎性疾病后遺癥的經驗整理成文。

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病未得到及時、正確的治療而導致盆腔內生殖組織破壞、廣泛黏粘、增生及瘢痕形成[1]。本病的臨床表現主要是長期反復發作的下腹部或腰骶部疼痛，白帶增多等等，相當部分患者會因本病導致輸卵管因素性不孕癥。許潤三教授認為“盆腔炎性疾病后遺癥”不是“炎”，多數患者存在陽氣不足，無力伐邪的情況，此時若一味清熱解毒，則邪不去而真元更傷，反而助邪。在此問題上，許老有獨到的認識，即“盆腔炎性疾病后遺癥“在辨病的基礎上，仔細辨證最為重要，而不是一味的清熱解毒才能治療炎癥，只有對癥下藥，疾病才能迎刃而解。臨床上許老擅長運用經方，遵循中醫辨證論治的理論，依據患者病程長短暫，體質虛實，所感病邪之寒熱盛衰，運用溫腎、散寒、理氣、活血、祛濕等法，使遭致破壞的生理功能，最終恢復到”陰平陽秘“的狀態。

1 陽和湯

陽和湯最早見于清代王維德《外科證治全生集》，原治“鶴膝風，貼骨疽及一切陰疽”，由“熟地、鹿角膠、肉桂、麻黃、炮姜、白芥子、甘草”組成。許老認為陽和湯可溫補營血不足，解散陰凝寒痰，不僅可用于治療陰疽等外科疾病，只要抓住其“陽虛寒凝”的病機，隨證加減，也可用于其他疾病。女子若腎陰陽失調、陽虛血弱、痰濕之邪內生或外感寒濕，致寒濕痰瘀相因為患，阻滯經絡造成血脈不通，血行不暢、氣血失和、血不榮經所致陽虛寒凝，屬本虛標實之證，此時應用陽和湯為基礎，加減化裁治療。

驗案：李某，23歲，孕0產0。初診：2018年3月27日。主訴：下腹痛1年，加重4d。現病史：患者1年前因急性下腹疼痛于外院行腹腔鏡下盆腔膿腫手術，術中發現盆腔嚴重粘連，術后下腹痛有所緩解，但仍時有反復。近4d月經來潮，受寒后，量可，下腹隱痛發作，伴下墜感，少食即腹脹，喜溫，食欲差，睡眠差，多夢，大便溏，3～4 次/d，排便時腹痛。舌淡胖，邊有瘀點，苔白膩，脈細。

查體：面色淡白，弓背抱腹，步履緩慢，左下腹壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。婦科檢查：左附件區可觸及一大小約 6×4cm 包塊，質韌，壓痛（+），右附件增厚，輕壓痛（+）。盆腔B超：左附件區見囊性包塊，大小為5.6cm×4.6cm。既往史：1年前曾于我院婦產科行腹腔鏡下盆腔膿腫手術。

西醫診斷：①盆腔炎性包塊；②盆腔術后。中醫診斷：①癥瘕；②婦人腹痛。中醫辨證：陽虛兼濕瘀。

處方：陽和湯加味：熟地黃20g、鹿角霜 10g、肉桂6g、麻黃 10g、炮姜 6g、白芥子 10g、生甘草 10g、細辛 3g、皂角刺10g、莪術 20g、蒲公英 20g、生黃芪 30g、黃酒 1兩。

14劑后復診，下腹痛減輕，飲食睡眠改善，大便次數仍多，覺咽干，口唇起皰疹，將上方麻黃減為6g，改炒白術30g、澤瀉10g。14劑后復診，患者步入門診，氣色有紅潤之象，走路輕便，下腹痛明顯好轉，軟便，1～3次/d，排便痛亦明顯緩解。囑續服1個月，癥狀基本穩定，僅走路較久或月經來潮前稍覺下腹痛。復查B超，盆腔包塊4.6cm×3.3cm，較前有所縮小。后改方為桂枝茯苓丸加減善后，1年后復診，B超提示盆腔包塊2.3cm×2.5cm。

按語：對于盆腔膿腫的治療，多數醫家以清熱解毒排膿為主，選用大柴胡湯、仙方活命飲、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹皮湯等，以涼藥偏多。但針對該患者下腹墜痛、少食即脹、喜溫、便溏、舌淡胖、邊有瘀點、苔白膩、脈細、面色淡白等，辨證屬陽虛血滯。許老獨辟蹊徑，采用陽和湯這一治療陰疽名方，法溫通活血養血、健脾利濕、調養奇經，在大隊的溫補藥物基礎上，僅用蒲公英一味清解之藥加入方中，卻能在短時間內取得獨特療效。

2 桂枝茯苓丸

許老認為，盆腔炎性疾病后遺癥的發生多由于患者宮腔手術后病菌上行感染，治療不及時或不徹底所致。當病邪經陰戶侵襲并壅遏于胞宮、胞脈時，勢必使胞脈之氣血運行受阻，進而瘀滯不通，最終導致“血瘀”的產生。“不通則痛”，發為痛證這一主要證候。瘀血一方面是病理產物，另一方面也是導致盆腔炎性疾病后遺癥下腹疼痛諸癥發生的重要發病機制。因此許老認為，“瘀血阻滯沖任”為盆腔炎性疾病后遺癥的根本病機，故化瘀祛滯，消除沖任胞脈氣血運行的阻礙，為治療之根本法則。許老認為，血屬陰，賴氣推動，故溫藥有助于推動血行，消散瘀血。

桂枝茯苓丸出自 《金匱要略·婦人妊娠病脈癥并治》，具有溫經通絡、緩消癥瘕之功，為治療瘀阻胞宮的常用方劑。許老認為本方考慮了營血的運行機制和影響因素，方中以辛甘而溫的桂枝為君藥，溫通血脈，以行瘀滯，桃仁活血化瘀，助君藥以化瘀消癥，丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，藥芍緩解止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癥之功，諸藥合用，活血化瘀與溫經通脈、清郁熱、補血、行水、利濕、化痰并用，為活血化瘀組方典方。臨床中，許老善用桂枝茯苓丸加減治療盆腔炎性疾病后遺癥。

驗案：王某，女性，31歲。就診時間：2009年2月26日。主訴：下腹疼痛反復發作1年，加重1周。現病史：患者1年前藥物流產后開始出現小腹部疼痛，伴腰酸痛，體倦乏力，白帶量多，色白，有異味，遇勞累及受寒后癥狀明顯加重，喜溫。婦科檢查：左附件增厚，有壓痛。半年前于外院就診，診斷為盆腔炎性疾病后遺癥，經抗生素及口服婦科千金膠囊、坤復康片等治療，效不佳。1周前患者受寒后出現腹痛加重，伴有低熱。飲食二便尚可，舌黯紅，苔薄白，脈細。月經婚育史：月經規律，6/25～28d，量中，有血塊，痛經（+），末次月經時間2月18日。已婚，G1P0，藥流1次。婦科檢查：左側附件有增厚，壓痛。西醫診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：婦人腹痛。辨證：寒凝血瘀。治則：溫經散寒，化瘀止痛。

處方：桂枝茯苓丸加減。桂枝、桃仁、牡丹皮、香附、莪術各 10g、赤芍、丹參、生芪各 30g，茯苓 20g，三七粉 3g（沖服）。 7劑，1劑/d，水煎服。

治療1周后，腹痛消失，但仍覺腰骶部酸痛。上方加菟絲子30g，續服7劑，諸癥大減，腰酸痛好轉。上方加鹿角霜10g，又服7劑，3月18日經行時無腹痛，血塊減少，后以上方加減服用1月，諸癥消失。

按語：患者病起于藥物流產后，沖任氣血受損，運行無力，導致沖任血瘀，不通則痛，加之遇寒受冷，寒凝則血則更加不暢，加重瘀血，故出現下腹疼痛、痛經、經血有塊；病程日久，久病傷腎，氣血更虛，故而出現腰骶酸痛，體倦乏力，白帶量多等。患者疼痛癥狀明顯，附件增厚壓痛，故而許老采用桂枝茯苓丸加三棱、莪術等破血藥物，配合益氣黃芪、止痛三七粉，藥物與癥狀絲絲緊扣，故腹痛漸平；腹痛緩解后，則用菟絲子、鹿角霜等補腎調沖善后，諸癥消失。

3 總結

許老認為，盆腔炎性疾病后遺癥多由急性盆腔炎治療不及時或不徹底，或者患者體質差而導致瘀血阻滯沖任胞脈。由于病程日久，遷延不愈，加之長期應用清熱利濕解毒中藥，或是不規范應用抗生素，容易耗傷氣血和損傷陽氣，故氣虛運血無力或陽虛寒凝血滯，使瘀血難消，余邪難祛而病情纏綿難愈。根據中醫“不通則痛，通而不痛“的理論，治“痛”之法，重在于“通”。需強調：此通法不單指理氣活血、化瘀通絡，對于虛型或虛中夾實型的盆腔炎性疾病后遺癥需用益氣升陽、溫中補虛，或補虛行滯、溫通化瘀、緩急止痛等方法辨證治療，取“補而通之”、“溫而行之”之意。

許老擅用經方，處方短小精悍，許老認為應用好經方，辨證論治是關鍵。一方面要充分理解經方方義，靈活變通，做到用古而不泥；另一方面要準確辨證，把握病機，這樣才能充分發揮古方的作用，拓寬古方的運用范圍。