機器人輔助微創食管切除術治療食管癌12例分析

宋偉安，劉軍強，岳彩迎，查 鵬，趙嘉華，范博士，東 海，陳思瑜，龔太乾

手術仍然是目前食管癌治療的首選方法[1]。隨著微創外科的進步和發展，微創食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)在臨床上不斷得到普及，現已成為食管外科的主流術式，逐步開始取代傳統開放式手術[2]。大量的文獻數據提示，與傳統開放式手術相比，MIE可顯著降低食管癌外科手術的創傷和風險，減少圍手術期死亡率和并發癥發生率尤其是肺部并發癥發生率[3-4]，可顯著改善患者術后的生活質量[5-6]。

MIE可借助胸(腹)腔鏡實施，也可以借助外科機器人實施。借助胸(腹)腔鏡系統實施的MIE為大多數醫療中心所采用，技術成熟，比較容易開展，是目前MIE開展的主流術式。然而，在一些有條件的醫院，機器人輔助微創食管切除術(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)也已經得到嘗試。與胸(腹)腔鏡實施的MIE相比，機器人所具有的高清晰度3D視野、高度靈活的機器臂、震顫濾除以及人體工效學設計等特點非常突出，使得手術操作更為精細，在食管癌根治術中的淋巴結清掃和臟器保護方面具有明顯的優勢。

目前國內少數幾家有條件的單位已經開始嘗試RAMIE手術，但是大多數處于探索階段。作者所在單位2017年購入Si型DaVinci外科機器人系統(美國IntuitiveSurgical公司)。經過系統調試、人員培訓和手術資質認證后，于2018年4月開始外科機器人系統輔助下的縱隔腫瘤切除術，2018年8月開始首例RAMIE，至今共完成12例RAMIE，積累了初步經驗。現將我中心開展RAMIE初步經驗并結合文獻予以介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月—2019年2月在中國人民解放軍總醫院第六醫學中心胸外科接受RAMIE的患者臨床資料。共完成RAMIE12例，其中男性7例，女性5例，年齡(65.1±7.5)歲；病變位置：上胸段3例，中胸段5例，下胸段4例；病理類型：鱗癌11例，腺癌1例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例。RAMIE手術適應證和禁忌證與常規MIE手術相同，即：診斷明確的可手術切除的胸段食管癌。但需要指出的是，對于初學者，篩選條件可更嚴一些以降低手術風險。術前完善常規化驗和檢查，評估心肺功能和營養狀況，進行必要的心肺功能康復治療和營養支持治療。對于伴有慢性基礎疾病的患者，需在專科醫生會診指導下進行評估和治療，直至符合手術條件。術前與患者(家屬)進行充分告知并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 實施全身麻醉+單腔氣管插管。所有患者采用McKeown術式，即右胸-左頸-腹部三切口。淋巴結清掃至少應包含二野(縱隔+腹腔)，必要時進行三野淋巴清掃(縱隔+腹腔+頸部)。手術的大致流程為：①胸部：患者取左側俯臥位，攝像置于右側腋后線第6肋間，1號臂和2號臂分別經腋后線第3和第9肋間進入胸腔，腋中線第5肋間為助手輔助孔。機器人系統經右胸完成胸段食管的游離和縱隔淋巴結的清掃，包括左右喉返神經旁淋巴結的清掃。常規進行低位胸導管結扎。②頸部：患者取平臥位，在頸部游離并切斷頸段食管。③腹部：在腹部(腹腔鏡下)完成胃的游離、腹腔淋巴結清掃和管胃裁制，常規進行空腸造瘺術建立腸內營養通路。④頸部吻合：將食管胃經后縱隔上提至左頸部，圓形吻合器實施胃-食管吻合。

1.3 術后管理 患者在術后常規送回普通病房。當術后生命體征不穩定或者有較高的心肺并發癥風險時，則送至外科ICU治療。術后給予多模式有效鎮痛，尿管常規留置1 d即可拔除，鼓勵患者及早下床活動。術后鼻胃管留置3～5 d，在胃液顏色轉暗且24 h引流量少于200 mL時即可拔除。術后嚴格禁食禁水5～7 d，期間經腸內(空腸造瘺管)和腸外(中心靜脈)給予營養支持。逐步恢復進食后，仍保留空腸造瘺管進行腸內營養補充。

2 結果

所有患者均順利完成RAMIE手術。術中無意外出血或其他嚴重并發癥發生，無意外中轉開胸病例。術中出血量為(206.2±77.2)mL，手術時間為(251.0±52.6)min，淋巴結清掃數目(38.3±13.5)個。術后因病情需要轉ICU治療2例，其中1例患者因術后肺部感染死亡(8.3%)。術后嚴重并發癥3例(25.0%)，其中吻合口瘺發生2例(16.7%)，肺部感染1例(8.3%)。術后住院天數(14.8±5.6)d。

3 討論

2002年，Melvin等[7]首次報道了RAMIE，此后越來越多的醫療中心開始嘗試。隨著臨床經驗的不斷積累，RAMIE手術的優勢日益顯現[8-10]。DaVinci機器人應用最為廣泛，其突出優勢包括：高度清晰的3D攝像系統可將術野放大10倍，術野結構非常清晰；實施手術操作的機器人機械臂在術者指令工作，具有7個自由度并可旋轉540°，極為靈活；機器人的中央控制系統可實現抖動濾除，從而讓手術操作更為精準。另外，與胸腔鏡不同，機器人的攝像頭在體腔內的移動可完全由術者控制，最新的Xi型DaVinci機器人系統的攝像頭還可以在不同機械臂之間轉換[11]，這大大減少了助手的工作負擔。主控臺與手術臺通過信號線連接，主刀在主控臺進行手術控制，無需直接接觸患者，手術過程中非常舒適，這也為遠程手術提供了可能。但是，DaVinci機器人也有明顯的不足之處，包括：設備昂貴，手術費用和保養費用高；術前準備流程繁雜，導致手術時間延長；術者與患者的脫離，使得術中操作缺少直接的反饋，可能導致誤損傷。

Clark等[12]曾對2010年之前的RAMIE文獻進行了系統回顧分析，發現與傳統開放手術和腔鏡手術相比，RAMIE在術中出血量、ICU住院天數和淋巴結清掃量方面有著明顯優勢。Verhage等[13]也進行了類似的工作并得出了非常相近的結論。Han和Li[14]曾報道了17例RAMIE手術，認為RAMIE的根治性與傳統手術相當，且術后恢復進食更快捷。在本組病例中，手術時間為(251.0±52.6)min，低于文獻報道的366 min，術中出血量為(206.2±77.2)mL，低于文獻報道的200～300 mL的數據。這可能與本單位長期的腔鏡MIE基礎有關，縮短了RAMIE手術的學習曲線，曾有文獻報道前期的腔鏡MIE基礎有利于縮短RAMIE的學習曲線[15]。

RAMIE的術后嚴重并發癥發生率為30%～64%[16-18]；在本組病例，RAMIE術后嚴重并發癥的發生率為25.0%，其中吻合口瘺發生率16.7%，另有1例因呼吸系統感染在30 d內死亡。本組患者術后ICU治療比例僅為16.7%，而術后住院天數為(14.8±5.6)d，這與文獻數據基本一致。Clark等[12]認為，RAMIE未能在腫瘤學效果方面顯示出明顯差異，前期的RAMIE報道多數是小樣本，因此尚不能由此得出可靠的結論。但基于外科機器人系統的特點，淋巴結清掃方面的優勢得到廣泛的認可，這與我們的經驗一致。本組12例患者中，淋巴結清掃數量為(38.3±13.5)個，高于文獻報道的水平。一方面體現RAMIE術式的優勢，另一方面與我單位堅持的三野淋巴結清掃的理念有關。而淋巴結清掃的數量對準確的術后分期和良好的預后都有益[19]。

本研究由于病例數量較少，因此不足以得出可靠的結論。不過，經過這些初步的嘗試，我們切實體會到RAMIE手術安全可行，對于有腔鏡MIE基礎的胸外科醫生來說，學習曲線明顯縮短。將來有必要展開大樣本的臨床研究，對RAMIE的臨床效果進行更準確的分析，以便為食管癌患者的治療提供個體化和恰當的術式選擇。