開放手術與經全乳暈腔鏡手術治療甲狀腺良性腫瘤的臨床對比分析

易 敏，楊曉冬，張育瑆，張夕涼，張朝軍

甲狀腺結節是甲狀腺內異常增生形成的腫塊，可由多種病因引起，以女性多見。近年來隨著生活節奏、飲食結構以及生活環境的改變，我國甲狀腺結節疾病呈現逐漸增多趨勢，而且趨于年輕化[1]。甲狀腺結節臨床上以手術治療為主，傳統頸部切口的開放甲狀腺手術操作簡單、安全可靠，但會在患者頸部留下6～8 cm的手術疤痕。隨著手術技術的發展和生活質量的改善，越來越多的年輕患者在對該疾病的認知度提高后也更注重美容的要求。腔鏡技術應用于甲狀腺手術已有20余年歷史。1996年，Gagner[2]報道了經頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術；1997年，Hüscher等[3]成功完成胸壁入路腔鏡下右側甲狀腺腺葉切除術。與傳統頸部切口的開放甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術具有出血量少、切口小且隱蔽等特點[4]。目前該手術是良性甲狀腺結節治療的首要選擇，已經逐漸在各個醫院廣泛開展，成為甲狀腺切除術的一個新興術式[5]。本研究對比分析全乳暈腔鏡甲狀腺手術與傳統的開放性甲狀腺手術的效果，探討兩種手術的的優缺點，為臨床上甲狀腺手術術式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年2月中國人民解放軍總醫院第六醫學中心普通外科全乳暈腔鏡甲狀腺手術108例(腔鏡組)，開放甲狀腺手術105例(開放組)，收集患者臨床資料，年齡28～55歲，既往無甲狀腺手術史；術前甲狀腺影像報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)提示TI-RADS3-4a級；甲狀腺腫塊直徑<6 cm；甲狀腺功能正常。

1.2 開放甲狀腺手術 患者平臥位，頭稍后仰，肩部墊高，全麻，切口選胸骨切跡上約2 cm 處，作橫切口。依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，切開頸白線，牽拉肌肉，充分暴露甲狀腺及病灶，分離甲狀腺周圍組織，超聲刀凝閉血管。常規暴露喉返神經及甲狀旁腺后給予保護。行甲狀腺次全切除術。術中常規送冰凍。若為微小乳頭狀癌則再行病變側中央區淋巴結清掃術。術后頸部常規放置引流管。

1.3 全乳暈腔鏡甲狀腺手術 全麻，頭部體位同常規甲狀腺手術，平臥呈雙腿分開，操作者位于中間，助手位于右側。采用雙側乳暈入路，分別在右側乳暈2～4點方向切開約1 cm切口、11～12點方向切開約0.5 cm切口。左側乳暈10～11點方向切開0.5 cm切口。皮下注入含1∶100 000腎上腺素的生理鹽水70～80 mL，加20～30 mL羅哌卡因混合，并注入100 mL氣體，建立手術空間[6]。用分離棒沿胸骨前穿刺、分離皮下，建立置管通道。分別置入5 mm、10 mm、5 mm套管鞘及腔鏡，維持CO2壓力在6 mmHg。于頸闊肌深面直視下分離疏松結締組織，上至甲狀軟骨切跡，左右至胸鎖乳突肌充分暴露操作空間。超聲刀切開頸白線，自下而上分離至環狀軟骨，切除甲狀腺峽部。于甲狀腺外科被膜間隙鈍性分離疏松組織，充分顯露甲狀腺側方后經皮膚粗絲線縫合牽引胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌。利用縫線固定并配合牽拉動作暴露效果較佳，且術后不遺留瘢痕。必要時用沖洗槍代替操作鉗吸出超聲刀所致煙霧，使術野清晰。先切斷甲狀腺峽部，然后從下外側向上游離甲狀腺。游離甲狀腺下方間隙，尋找到喉返神經后用紗布條保護神經。由于腔鏡的放大作用一般能夠尋及白色發亮條帶樣喉返神經，其表面常有血管伴行。超聲刀凝閉甲狀腺下靜脈、中靜脈。用超聲刀分離甲狀腺背側組織時注意保護甲狀旁腺及血供，避免切除過多結締組織。處理甲狀腺上動脈時，游離、顯露甲狀腺上極，并靠近上極用超聲刀凝固切斷血管。術中病理報告為微小乳頭狀癌的則加行病變側中央區淋巴結清掃術。術后充分沖洗術區，并置入止血紗布。無明顯滲血后，縫合頸白線和舌骨下肌群，不完全縫合舌骨下肌群，放入一根有多個側孔的引流管從舌骨下肌層穿出再將引流管從乳房外側切口引出縫合固定。擠壓排盡CO2氣體及液體后，關閉切口。關閉切口前應仔細檢查隧道有無出血。術后胸部加壓包扎固定。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、住院時間、術中出血量、引流量及術后聲音嘶啞、面部麻木、皮下淤血、皮下血腫、術后出血等并發癥。

2 結果

開放組手術時間、術中出血量、術后引流量均較腔鏡組少(P<0.05)，住院天數較腔鏡組長(P<0.05)，見表1。2組術后神經損傷、術后出血、皮下瘀血和皮下血腫等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。腔鏡組有1例為隧道出血，2例因腫物大于5 cm中轉開放手術，無縱隔氣腫、戳卡隧道感染及術區感染等其他并發癥發生。

表1 2組手術時間、住院時間、術中出血量、 術后引流量

注：與開放組比較，*P<0.05

表2 2組手術并發癥發生情況

3 討論

傳統的甲狀腺手術通常選擇鎖骨上2 cm處，頸橫紋明顯處做切口。其優點是術野暴露充分、手術時間短、術中出血少、并發癥少、費用較低，但至少需3個手術醫生，術后美容效果不及腔鏡甲狀腺手術組。腔鏡甲狀腺手術在有腔鏡手術基礎且能夠熟練常規性甲狀腺手術的術者中學習曲線短，所需手術人員少、術后瘢痕不明顯，患者滿意度好。

3.1 手術路徑 傳統甲狀腺手術路徑只有頸部切口，術后均會留下手術痕跡。腔鏡甲狀腺手術的手術入路較多，包括鎖骨下、腋下、腋乳、胸前(胸乳入路與全乳暈入路)和經口入路等[7]。目前胸前入路仍然是最常用的入路，治愈疾病的同時兼顧美容效果，而全乳暈入路美容效果尤佳[8]。選擇全乳暈入路手術操作簡便、術后瘢痕不明顯，同時利用乳暈的自然黑色來掩蓋手術瘢痕，能夠達到美容目的。

3.2 手術空間的建立 傳統甲狀腺手術無需術前特殊準備，腔鏡甲狀腺手術術前準備較傳統手術時間略長。術前注射膨脹液的主要目的是避免鈍性分離皮下組織時層次混亂和皮下出血，注射范圍僅限于胸前壁。膨脹液中的腎上腺素可以收縮血管并減少出血，羅哌卡因可有效地降低術后疼痛[9]。為減少后續操作產生過多霧氣，增加操作難度，可只注射胸骨柄下方皮下組織，而胸骨柄及其上方待分離區域皮下組織用氣腹針注射100 mL空氣可使該區域皮下組織間隙增大，組織間隙內含水量未增多，超聲刀工作時無過多煙霧產生，保持術野清晰[10]，再置入主套管。建立手術空間時，盡可能在深筋膜與胸大肌筋膜之間分離。

3.3 喉返神經及甲狀旁腺的保護 傳統手術及腔鏡手術均有喉返神經及甲狀旁腺損傷可能。術后神經損傷分為暫時性及永久性。隨著超聲刀、雙極電凝、喉返神經監測儀等器械的使用使得甲狀腺手術越來越精確，喉返神經損傷幾率較前極大降低，尤其是甲狀腺良性腫瘤，若配合喉返神經監測儀使用，則神經損傷幾率更低[11]。通常我們在喉返神經、甲狀旁腺和氣管附近使用超聲刀時，將超聲刀功能面遠離重要組織并將擬切除的腺體盡量上翻，分次使用凝固功能。先用慢檔凝固后再用快檔切割，既可防止術中出血，又可減少副損傷[12]。在甲狀腺真假被膜間隙內游離，避免牽拉喉返神經導致意外損傷。使用神經監測儀可以有效提高術中神經的位置、走形、判斷神經功能，減少永久性神經損傷。為避免超聲刀激發后對神經造成熱損傷，在神經表面使用干紗條可以有效阻擋熱量傳導或誤觸損傷。處理下極血管時避免出血。甲狀旁腺典型外觀為橙黃色扁卵圓形小體，表面可見血管紋路。在游離上旁腺時緊貼甲狀腺背膜逐一切斷各分支。注意保留甲狀腺上動脈后支。腔鏡下可清楚顯示甲狀旁腺上的滋養血管。在Ⅵ區淋巴結標本中脂肪顆粒、淋巴結、甲狀旁腺非常類似。清掃后發現甲狀旁腺出現缺血、壞死顏色改變，切取少量旁腺組織送冰凍病理檢查，確認甲狀旁腺后移植于胸鎖乳突肌內。用標本袋完整取出標本是防止甲狀腺及其腫瘤異位種植的關鍵。

3.4 術后處理 無論是良性或者惡性腫瘤術區都應常規進行沖洗，這是減少術后異位種植重要方式。術后出血見于甲狀腺供應動靜脈及分支、皮下的靜脈、肌肉的營養血管等。一般分為手術空間出血、甲狀腺手術創面出血及隧道出血。出血多數發生于術后12 h以內。為避免隧道內出血，在手術結束后仔細檢查隧道，若有出血點，超聲刀止血。皮膚常規行局部加壓包扎。皮下氣腫或縱隔氣腫若不影響呼吸和循環功能，無須特殊處理。皮下積液、皮膚淤斑無需特殊處理。局部皮膚壞死可延期縫合或選擇二期整形手術。術后使用加壓包扎、充分引流等措施防止皮下積液并發癥。為避免術后疼痛，常規在術后給予羅哌卡因注射液局部皮下注射。術后疼痛大部分患者均可忍受，術后個別患者出現明顯咽部疼痛，起初考慮與氣管插管所致有關。經查相關文獻后考慮不排除與術中超聲刀在分離甲狀腺峽部時由于功能刀頭朝向氣管面而引起氣管的熱損傷所致[13]，經對癥處理后患者癥狀緩解。術中維持CO2壓力為6 mmHg，無高碳酸血癥、氣胸并發癥發生，與相關報道結果一致[14]。有2例手術因患者為年輕女性有強烈美容要求，但腫瘤直徑大于5 cm，術中因甲狀腺腺體血供極為豐富難以止血，故中轉開放手術，因此建議充分了解甲狀腺手術結節大小，術前常規檢查甲狀腺功能。

我國甲狀腺外科多系普外科分離出來的亞專業科室，這些甲狀腺外科醫生通常具有腔鏡手術基礎及開放甲狀腺切除或頸清掃的手術經驗，開展乳暈入路腔鏡甲狀腺手術學習曲線短。在某些方面經乳暈入路完全腔鏡甲狀腺手術可達到甚至優于傳統開放手術[15]。全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術具有以下優點：①切口小術后瘢痕不明顯，能夠達到美容效果；②疼痛輕，恢復快，術后并發癥少。但要嚴格選擇手術適應證，不能追求為了開展該手術而不顧適應證盲目實行腔鏡手術[8]。通過相關手術經驗我們建議該手術仍適用于良性甲狀腺結節且有美容要求的患者。對于術前已診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者因涉及到淋巴結的清掃問題，開放手術精細程度要好于腔鏡手術。對于高齡、無美容要求、考慮經濟因素在內的患者，常規開放甲狀腺手術仍是第一選擇。腔鏡甲狀腺手術對患者而言具有軀體、心理的雙重“微創”效應[16]，順應了當今社會微創、美容手術趨勢的需求，已得到很好的應用。經全乳暈入路的腔鏡甲狀腺手術在術中出血、術后美觀等方面均取得滿意效果，隨著腔鏡手術器械的改善及手術醫生技術的成熟，手術適應證正在逐步放寬。