微創食管切除術術式演變與個體化選擇

龔太乾

食管癌是嚴重影響人類健康的惡性腫瘤，從全球范圍來看，其發病率居所有惡性腫瘤的第七位，死亡率居第六位。2018年，據統計全球新發食管癌572 034例，死亡508 585例[1]。盡管治療方法不斷改進，但食管癌患者的總體預后仍遠不能令人滿意，術后5年生存率僅為35%～40%[2-4]。目前為止，外科手術仍然是食管癌治療的主要方法，能夠為早期患者提供治愈的機會。但是一直以來，食管癌的外科治療都面臨著巨大的挑戰，主要表現為復雜的手術過程以及極高的手術風險，伴隨著較高的并發癥發生率和圍手術期死亡率。據文獻資料，食管癌切除術后肺部并發癥發生率為20%，吻合口瘺發生率為10%～20%，圍手術期死亡率為1%～5%[5-6]。

近年來，隨著微創食管外科的出現和發展，微創食管切除術(minimally invasive esophagectomy，MIE)得到推廣和普及，目的正是為了減少手術創傷，降低圍手術期風險，并盡可能延長患者的生存時間以及提高生活質量[2,7]。目前，微創食管外科正處于日益成熟的發展階段，各種理念和臨床術式共存，并在臨床實踐中不斷摸索前進。如何針對食管癌患者的病情進行個體化的術式選擇，是我們每天需要面對的臨床議題。有鑒于此，作者對MIE的術式演變、術式特點以及適應證等進行匯總梳理，簡要述評，以期為臨床工作提供參考。

1 MIE技術發展歷史回顧

20世紀80年代，胸腔鏡技術開始在胸外科領域得到應用，隨著技術經驗的積累、腔鏡設備的改良以及腔鏡手術器械的革新，胸腔鏡技術得到了快速發展，手術適應證從簡單的肺及胸膜疾病逐漸擴展到食管外科領域。1992年，Cuschieri等[8]首次報道了5例胸腔鏡下食管切除術，包括4例食管癌患者和1例食管功能障礙患者，所有手術均在胸腔鏡下經右胸成功實施，未發生圍手術期死亡。此次報道開創了微創食管外科的先河，首次驗證了MIE手術的可行性。2003年，Luketich等[9]匯總發表了一項單中心的222例MIE的論文，MIE手術成功率達到92.8%，中轉率僅為7.2%。這是全球第一個大樣本MIE數據，論文的發表確認了MIE手術的安全性和可行性，由此進一步推動了MIE技術在全球的推廣。2012年，Biere等[7]在TheLancet雜志發表了來自歐洲的一項多中心隨機對照臨床研究，對比了59例MIE手術與56例開放食管癌切除術，結果證實與傳統開放式手術相比，MIE手術可顯著降低食管癌患者術后并發癥的發生率，尤其是呼吸系統并發癥發生率，首次為MIE相對于傳統開放手術的近期療效優勢提供了高級別的循證醫學證據。上述3篇論文發表，在MIE發展過程中具有標志性意義，清晰呈現了MIE的發展脈絡，推動了MIE的推廣和發展。自此以后，MIE技術獲得廣泛推廣并日益成熟，已經逐步取代傳統開放手術，無可爭議的成為食管癌外科治療的主流。

2 MIE的主要術式

與開放手術多種術式并存的情形相似，MIE也是多種術式并存，甚至更為紛繁多樣[10-12]。一方面是由于不同外科醫生在MIE理念和手術操作習慣上的差異，另一方面是基于患者個體化的病情進行的針對性的術式選擇。后者更為重要，體現了當今精準醫學理念中個體化治療的原則。目前臨床上普遍采用的MIE術式主要包括：Ivor-Lewis MIE、McKeown MIE、經食管裂孔食管切除術(transhiatal esophagectomy,THE)、機器人輔助微創食管切除術(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)等，另外還包括開放手術、腔鏡MIE以及RAMIE互相搭配的各種雜交術式等。

2.1 Ivor-Lewis MIE Ivor-Lewis MIE是從傳統開放式Ivor-Lewis食管癌根治術演變而來，手術范圍涉及腹腔和右側胸腔兩個部分：腹腔鏡下經腹游離胃并清掃腹腔淋巴結；胸腔鏡下經右胸游離食管并清掃縱隔淋巴結，食管-胃吻合在右側胸腔完成。根據胸腹腔鏡應用情況，常見腹腔鏡-開胸、胸腔鏡-開腹等雜交術式和胸腹腔鏡聯合術式等。胸腔內的吻合方式，包括圓形吻合器吻合、三角吻合、手工吻合、Ovil器械吻合等。二野淋巴結清掃是標準流程，淋巴結清掃的范圍僅涉及腹腔和縱隔兩野，清掃程度因醫生個人理念和習慣在程度上有較多差異。

Ivor-Lewis MIE的突出優勢是可全腔鏡下操作，胸壁、腹壁創傷小，且對喉返神經的損傷機率小，術后喉返神經麻痹、吻合口并發癥及心肺并發癥等發生率較低。但該術式的缺陷是術中需要變換體位(從仰臥位轉為左側臥位)、食管切除范圍有限、不能清掃頸部淋巴結，甚至部分術者對上縱隔淋巴結的清掃也不能完成。另外，胸內吻合技術難度大，學習曲線長。因此，Ivor-Lewis MIE術式主要適用于中-早期的下胸段食管癌和食管胃交接部癌。也有醫生將其應用于中胸段食管癌，那樣的情形下需要較高的吻合位置以盡量保證干凈的切緣。Ivor-Lewis MIE術式不適用于上胸段食管癌，當然更不適用于頸段食管受累的食管癌。

Bizekis等[13]報道了50例Ivor-Lewis MIE，其中35例采用雜交術式(腹腔鏡+胸部小切口)，15例采用全腔鏡下操作。結果術后平均住院時間為9 d(其中全腔鏡Ivor-Lewis MIE術后平均住院時間為7 d)，吻合口瘺發生率為6%，術后肺部感染病例均發生在雜交手術組(10%)。Watson等[14]對比了開放Ivor-Lewis手術與Ivor-Lewis MIE手術的差異，兩組分別納入了38例及74例患者，結果Ivor-Lewis MIE組患者肺部并發癥發生率顯著低于開放Ivor-Lewis手術組(2.6%vs 40.5%)；另外，Ivor-Lewis MIE組患者在術后ICU時間、術后住院時間、術中出血量方面也顯著低于開放Ivor-Lewis手術組。

2.2 McKeown MIE McKeown MIE同樣改良自開放手術中的McKeown手術。操作涉及3個部分，即右胸、腹和左頸，吻合也在頸部進行。McKeown手術可以看做是在Ivor-Lewis術式基礎上手術范圍向頸部的延伸，該術式最先由McKeown報道并因此得名[15]。McKeown MIE術式的優勢是食管切除范圍最大，淋巴結清掃范圍最廣(可以做到頸胸腹三野淋巴結清掃)，而且吻合在頸部進行，技術難度小，學習曲線短。因此，該術式適用于中胸段、上胸段及累及頸段的食管癌，也有醫生基于個人習慣和理念將其應用于下胸段食管癌。該術式的缺點是頸部吻合口瘺和喉返神經損傷發生率高，且術中需要變換體位，手術時間略長。

腔鏡條件下的McKeown MIE術式最先由Luketich等[16]報道，其前期報道的病例僅有1例，直到2003年他們才大宗報道了222例McKeown MIE手術[9]，該組病例中，圍手術期死亡率為1.8%，術后肺部并發癥發生率為7.7%，均明顯低于其他病例報道的數據。2012年，Luketich等[12]對比了McKeown MIE(n=481)和Ivor-Lewis MIE(n=530)2種術式在食管癌患者中的效果，結果兩組患者在術后住院時間、ICU時間以及術中淋巴結清掃數量等方面并無顯著差異，不過McKeown MIE組患者的喉返神經損傷率較高。在另一項研究中，Palanivelu等[17]報道了130例McKeown MIE手術，結果圍手術期死亡率為1.54%，術后平均住院時間為8 d，他們認為采取俯臥位進行McKeown MIE可以方便術中縱隔區域的顯露和淋巴結的清掃。他們由此認為，該術式的選用，主要取決于手術風險、醫生習慣和腫瘤根治性之間的平衡。

2.3 腔鏡輔助下THE THE是歐美國家較多采用的一種術式，腹腔部分游離胃和食管中下段，頸部游離食管頸段及中上段，吻合在頸部完成，手術過程不經過胸膜腔[18-19]。現在，THE可借助腹腔鏡完成原先開腹手術的部分，或借助縱隔鏡完成原先頸部開放手術操作的部分，或腹腔鏡與縱隔鏡聯合實現完全的腔鏡下操作，統稱為腔鏡輔助下THE。

腔鏡輔助下THE的突出優勢是不進入胸腔操作，也不需要建立人工氣胸，對心肺干擾損傷小，術后心肺并發癥發生率低。而且手術過程中無需變換體位，手術時間短。另外，頸部吻合操作更為方便。但是，腔鏡輔助下THE的不足之處是縱隔淋巴結清掃不足，對有外侵的腫瘤切除困難，而且頸部吻合口并發癥及喉返神經損傷發生率高，操作空間狹小、技術難度高、學習曲線長。

Fujiwara等[20]較早開展腔鏡輔助下THE術式，先后進行多次改良，改善手術入路和手術流程，提高腫瘤切除率，并嘗試淋巴結清掃，認為在熟悉縱隔解剖操作的基礎上，應有機會清掃雙側氣管支氣管旁淋巴結和隆突下淋巴結。國內曹慶東等[21]較早開展單孔充氣式縱隔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術，并在國內多家醫院進行了推廣應用，但該術式的遠期效果尚無可靠的研究數據支持。因此，該術式主要適用于心肺功能差、胸腔廣泛致密粘連且腫瘤局限的早期食管癌患者。

2.4 腹腔鏡輔助近端胃大部切除限制性雙通道空腸重建術 腹腔鏡輔助近端胃大部切除限制性雙通道空腸重建術是作者針對食管胃交接部腺癌(主要是SiewertⅡ型)創立的術式[22]。手術流程是：腹腔鏡下游離食管腹段及全胃，并清掃腹腔1、2、3、7、8、9、11組淋巴結，然后延長劍突下切口至5～10 cm，在曲尺韌帶以遠30 cm處切斷空腸，上提遠端腸襻并依次與食管、胃和近端空腸斷端實施端-側吻合。

該術式的特點是可以徹底清掃腹腔淋巴結、提高腫瘤切除的根治性程度，而且雙通道結構可以減少殘胃和空腸內返流，并通過調整殘胃與輸出襻空腸的角度，使殘胃大彎側對輸出腸襻形成適度壓迫，“限制”食糜直接進入空腸。該術式保留了殘胃和十二指腸的主要功能，效果優于單純的雙通道重建術。在提高患者術后生活質量、增加腫瘤根治性等方面有潛在優勢，但相關結論尚需大樣本研究數據證實。

2.5 RAMIE DaVinci(達芬奇)手術機器人系統是目前臨床應用最廣泛的手術機器人系統，早在2000年就獲得美國食品藥品監督管理局批準。2002年，Melvin等[23]首次報道了DaVinci機器人成功完成食管切除術的病例。此后多個中心陸續有RAMIE報道[24-28]，雖然多數是小樣本報道，但均證實其安全可行，術后吻合口瘺發生率為9%～33%，圍手術期死亡率為0～9%。

RAMIE具有高清晰的影像系統，可提供3D術野并可將解剖細節放大10倍；其機械臂可提供540°的靈活度，通過連接和控制能量器械，醫生可在中心控制臺進行精細的手術操作，在淋巴結清掃方面具有突出的優勢。另外，外科機器人還有遠程手術的潛在功能。RAMIE的缺點是設備昂貴，手術耗材價格高昂，手術的準備過程較為繁瑣，手術切口較多。不過，隨著設備的改良和技術的發展，單孔機器人可以大大減少手術切口的數量；而隨著手術量的增加，也可以攤薄成本，使得手術價格逐漸下降至可為普通大眾所接受的水平[29]。

RAMIE的手術操作與前述腔鏡下的手術有著顯著的差異，主要體現在手術的主要設備、切口設計、操作流程和操作方法上。從手術操作涉及的范圍以及吻合口的位置的角度，RAMIE的術式也可以分為Ivor-Lewis、McKeown和THE等，不同術式的優缺點與前述腔鏡下的術式基本相同，適應證選擇原則也基本相同。

有關腔鏡下MIE手術與RAMIE手術的對比研究，至今尚無確定性的結論。Sivarajah和Weksler[30]回顧性分析了11例RAMIE和26例腔鏡下MIE的病例，結果兩組患者在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率和術后住院時間等方面并無顯著差異。Verhage等[31]對比了開放手術、RAMIE和MIE 3種術式患者的短期效果，結果術中出血量RAMIE和MIE分別為200 mL和300 mL，而開放手術則為600 mL；微創手術的術后住院時間為16 d，而開放手術為21 d，RAMIE和MIE之間則無明顯差異；在術后并發癥發生率和死亡率方面，3種術式之間則無明顯差異。

目前為止，RAMIE主要適用于早期的胸段或腹段食管癌患者，而且手術的開展有賴于設備條件和術者的選擇。

3 小結

雖然食管癌的外科治療面臨嚴峻的挑戰，但是MIE技術日益成熟，這些微創術式具有創傷小、恢復快、圍手術期死亡率和并發癥發生率低、生存質量高、遠期生存好等優點，應成為食管癌外科治療的首選。值得注意的是，在進行術式選擇時，應將患者病情、醫療技術水準、手術質量控制和術后輔助治療的需求進行綜合考慮，食管癌個體化微創手術徑路的選擇應該是臨床工作中的重點內容，這符合精準醫學的理念。