自固定補片和聚丙烯平片在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用及復發對比研究

諸葛晉 林御文 潘陽俊 裴廣華 何世東

廣州新海醫院外三科，廣東廣州 510300

腹股溝疝為一種常見的普外科疾病，發病多與腹內壓力高、腹壁肌肉強度低等有關，一旦腹股溝疝回納形成嵌頓可致腸梗阻、腸壞死、腸穿孔、死亡等嚴重并發癥[1]。手術為腹股溝疝的唯一治愈方法，近年來，腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術（TEP）廣泛應用，其創傷小、并發癥少、康復快，已被歐洲疝學會推薦為腹股溝疝的最優治療術式[2-3]。腹腔鏡下TEP能夠使用補片進行無張力疝修補，可極大降低術后復發率，但經外科臨床實踐證明，其引發的異物感及慢性疼痛也應引起臨床關注[4-5]。本研究主要對比了自固定補片與聚丙烯平片在腹腔鏡TEP中的作用，以期為臨床提供數據支持，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在我院外科經腹腔鏡TEP治療的76例腹股溝疝患者為研究對象，所有患者均無手術及麻醉禁忌證，無凝血功能障礙及感染性疾病；排除復發疝、嵌頓疝，有下腹部手術史，合并免疫系統疾病或惡性腫瘤，嚴重臟器功能不全及隨訪資料不齊全的患者等。根據入院先后順序隨機分組，各38例，實驗組：男29例，女9例，年齡42～76歲，平均（57.9±5.8）歲，其中直疝9例，斜疝26例，復合疝3例；單側疝34例，雙側疝4例。對照組：男30例，女8例，年齡44～78歲，平均（57.8±5.9）歲，其中直疝8例，斜疝27例，復合疝3例；單側疝35例，雙側疝3例。所有患者均自愿參與研究并簽署知情情意書。經統計學比較未見兩組基線資料有統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法

氣管插管全麻后，患者取頭低腳高（15°～30°）平臥位，在患側臍旁（約0.5～1.0cm）做一長約1cm橫切口，切開、分離皮膚、皮下組織顯露腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，采用拉鉤向上提起前鞘及腹直肌，充分顯露后鞘；在腹直肌后鞘前間隙置入1cm Trocar并縫合固定，避免漏氣及滑脫，充入CO2維持氣腹壓力為10～14mm Hg，在腹直肌與其后鞘間置入30°腹腔鏡，在其直視下慢慢擴大腹膜前間隙；在臍恥連線的中上1/3、中下1/3各做5mm切口，腹腔鏡下穿刺5mm Trocar，采用分離鉗對Retzius間隙行鈍性+銳性分離，直至顯露恥骨聯合及恥骨梳韌帶，其后向外側分離至腹膜前間隙，其中上方要達聯合肌腱2～3cm處，下方要達恥骨梳韌帶下方2cm處，內側要達恥骨結節越過中線，外側要達髂前上棘并使精索壁化（≥5cm），對于直疝疝囊，僅需游離，而斜疝疝囊，應與精索分離，并完成精索壁化。實驗組應用自固定補片，為ProGrip免縫合自固定補片，規格為9cm×15cm，補片錨扣面朝外，沿長軸中線兩邊向內對折呈“煙卷狀”，經1cm Trocar置入并在腹腔鏡指引下推至腹膜前間隙，其后以肌恥孔為中心并與腹股溝韌帶平行方向拉直補片，先按住中點，依次向下、向上展開補片，使整個肌恥孔及其周圍區域被覆蓋。對照組應用聚丙烯平片，規格為10cm×15cm，繞鉗卷曲后置入腹膜前間隙修補疝區，并用Protack釘將補片固定。術后，常規以沙袋壓迫患側6h。

1.3 觀察指標

記錄兩組的手術效果，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間及住院費用；術后，統計兩組的并發癥（血清腫、陰囊氣腫、慢性疼痛、異物感）發生率，其中慢性疼痛判斷為視覺模擬評分（VAS）[6]＞3分且疼痛持續＞6個月；異物感判斷為患者主訴，6個月后仍有異物感覺；隨訪觀察1年，統計兩組的復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組近期手術效果比較

所有患者均順利的完成手術，經觀察，兩組的術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組的住院時間顯著短于對照組，手術時間及住院費用比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組近期手術效果比較（±s）

表1 兩組近期手術效果比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d） 住院費用（元）實驗組（n=38） 84.73±3.94 10.87±2.53 4.12±1.03 6856.82±524.38對照組（n=38） 75.82±4.21 10.52±2.94 4.68±1.17 2431.73±248.95 t 9.526 0.556 2.215 46.993 P 0.000 0.580 0.030 0.000

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

術后，兩組的血清腫、陰囊氣腫發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但實驗組的慢性疼痛、異物感發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組復發情況比較

隨訪觀察1年，兩組均未見復發患者。

3 討論

腹股溝疝為臨床常見疾病，資料統計，其全球患病率約為1%～5%[7]。成人腹股溝疝不能自愈，手術為唯一治愈方法，其能消除疝相應癥狀，并減少或預防并發癥發生[8]。現代材料工程的進步，使得人工合成的各種疝修補材料得以成熟及應用，并最終在20世紀80年代由美國學者Lichtenstein等[9]提出了以人工合成補片代替傳統疝修補術的無張力疝修補術，使得腹股溝疝擺脫了以往術式術后并發癥（術后感染、疼痛及血腫）發生率及復發率高的缺點。目前，使用補片的無張力疝修補術被認為是全世界性的疝標準治療術式，其能將腹股溝疝的術后復發率降低到3%～5%[10]。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

疝外科學及腹腔鏡技術的發展，使得腹腔鏡下腹股溝疝修補手術（LIHR）被臨床及患者廣泛接受，其具有創傷性小、康復快、復發少等優勢[11-12]。腹腔鏡下TEP為LIHR中的一種，是在1993年由McKernan與Laws首次報道，通過腹腔鏡技術的輔助，無需經腹腔即可分離出足夠大的腹膜前間隙來放置較大面積補片，將補片覆蓋在整個恥骨肌孔實施疝修補，整個操作過程均在腹膜外實施，能較好的保持腹膜完整性，有效避免了粘連、感染，被認為是當前腹腔鏡疝修補術中的最佳術式[13]。國內外較多研究均證實，TEP治療腹股溝疝的效果不差于開放腹股溝疝補片修補術[14-15]。

目前，聚丙烯材料為最為常用的TEP人工合成疝修補材料，其組織相容性好、感染耐受性高[16]，但經臨床實踐顯示，普通聚丙烯補片易發生移位、卷曲及折疊，且置入后需固定，導致復發增多，雖然部分研究顯示，不固定補片亦可以，但要求補片及覆蓋面積需足夠大，方能預防疝復發[17]。自固定補片是聚丙烯與聚乳酸的復合補片，屬于輕量型補片，其能較好的解決普通聚丙烯補片固定還是不固定的問題，通過大量的聚乳酸微鉤嵌入組織肌肉中即可自行粘附、固定，受力均勻、固定快，且不會損傷血管、神經，不會發生移位、卷曲；同時，聚乳酸微鉤在15個月內即可分解吸收，抗感染力強，重量輕，患者遠期舒適性更高[18]。

臨床研究證實，自固定補片因不需縫合固定，因此，術后的慢性疼痛及異物感明顯減輕[19-20]。本研究中，所有患者均順利的完成手術，經觀察，兩組的術中出血量，術后血清腫、陰囊氣腫發生率比較差異無統計學意義，雖然實驗組的手術時間及住院費用顯著多于對照組，但住院時間短于對照組，慢性疼痛、異物感發生率顯著低于對照組，且隨訪觀察1年，未見復發患者。提示應用自固定補片進行腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術需要未能明顯降低并發癥，但可明顯減輕患者疼痛及減少復發風險，有利于患者恢復，改善疾病預后。

總而言之，在腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術中應用自固定補片能促進患者康復，減輕患者疼痛及減少復發風險，推薦應用，但其遠期療效及復發情況仍需臨床加以研究觀察。