治療膝關節盤狀半月板損傷的臨床療效及術后疼痛的影響因素研究

林 任 邱俊欽 林 偉

廈門大學附屬福州第二醫院骨科3區，福建福州 350007

膝關節盤狀半月板又名盤狀軟骨，是指其半月板與正常比較較厚且大，形態異常，特別是在體部呈盤狀，常見于外側半月板，是臨床少見的半月板畸形，高發人群為男性青壯年[1]。膝關節盤狀半月板多由扭轉外力導致，出現膝關節半月板部位疼痛不適。在復雜損傷、廣泛損傷完全型出現彈響，完全型較少出現交鎖。有研究指出，膝關節盤狀半月板損傷進行關節鏡療法，患者的關節功能顯著改善，負重過早、術后未冷敷、伴有關節軟骨損傷與術后疼痛等因素密切相關[2]。探析膝關節盤狀半月板進行關節鏡治療的臨床效果及影響術后疼痛的因素十分重要，故本研究選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關節盤狀半月板損傷患者，進行關節鏡治療，探析其臨床效果及影響術后疼痛的因素，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床選擇2013年1月～2016年5月在本院就診的膝關節盤狀半月板損傷患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.4）歲，病變部位：右側54例，左側46例，根據Watanabe分類，寬大型40例，圓盤型60例。其中縱裂和橫裂46例，水平狀撕裂54例。同期選擇進行常規開放手術者100例為研究對照，其中男性67例，女性33例，年齡13～76歲，平均年齡（40.3±3.5）歲，病變部位：右側55例，左側45例，根據Watanabe分類，寬大型40例，圓盤型60例。其中縱裂和橫裂47例，水平狀撕裂53例。兩組的半月板損傷類型、病變部位、平均年齡等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均進行關節鏡治療，均為同一醫師完成手術，術前予以MRI常規檢查，麻醉方式為局部麻醉或硬膜外麻醉，入路方式為關節鏡標準膝前內側和前外側入路，對髕股關節、髕上囊、外側間溝、外側間室、髁間窩、內側間室、內側間溝依次探查，對后外側間室、后內側間室進行檢查，對半月板的破損大小、類型、部位進行明確診斷，確定手術方式。前外側入路關節鏡檢查監視下，選擇合適的手術體位，將關節間隙打開，籃鉗依次咬除，修半月板為形態正常的月牙狀，術后予以McMurray征實驗，當無彈響后對半月板殘余邊緣予以離子冷凝刀磨平。術后予以施沛特關節腔內注射，膝關節屈伸使其均勻分布在關節腔內。膝關節術后棉墊包扎加壓。術后隨訪1～2年，根據Ikeuchi膝關節評分評估膝關節的治療效果，評估疼痛組、無痛組的手術部位、是否進行冷敷、有無關節軟骨損傷、負重時間、體質量指數、平均年齡等影響術后疼痛因素。

1.3 臨床效果評估標準[3]

根據膝關節Ikeuchi評分標準評估：優：活動范圍正常，不痛，無其他體征。良：活動時偶然出現疼痛，無其他體征?？桑夯顒臃秶?，活動時疼痛輕度或重度，出現體征。差：活動受限，休息時或活動時出現中、重度疼痛。無痛組為優、良者，疼痛組為可、差者。

1.4 統計學處理

全部數據進行SPSS18.0軟件系統處理分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。對膝關節盤狀半月板損傷患者術后疼痛進行相關因素Logistic回歸分析，以是否發生術后疼痛作為因變量，患者基本資料作為自變量，多分類變量分別設置亞變量，以P＜0.05作為逐步回歸篩選變量的標準。

2 結果

2.1 兩組療法的臨床效果

術后根據膝關節Ikeuchi評分標準評估，優34例，良25例，可28例，差13例，出現術后疼痛41例。關節鏡療法的膝關節Ikeuchi評估優良率顯著高于對照組，術后疼痛發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療法的臨床效果[n（%）]

2.2 關節鏡術后疼痛的影響因素分析

膝關節盤狀半月板損傷的術后疼痛與負重過早、術后未冷敷、伴有關節軟骨損傷、年齡、發病至手術時間等因素密切相關，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2、3。

3 討論

膝關節半月板的內側為無血區，中間三分之一僅出現較少的毛細血管，外側三分之一的血管較為豐富[4-5]。盤狀半月板較大。在膝關節屈伸活動中，盤狀半月板中間肥厚部分因韌帶制動缺失，隨股骨髁的運動無法隨之形變，滑液分布不均，應力集中，極易導致關節內損傷。盤狀半月板外側常常伴有韌帶、肌肉、膝關節骨性異常變化，誘發盤狀半月板發生變化[6-7]。同時盤狀半月板失去了環形纖維、徑向的規則排列，同時無縱向纖維，纖維排列雜亂無序，內部出現的均質膠原結構，無法完成負荷的轉化及傳遞，在負荷承受同時，特別在膝關節運動的協調性較差時突然斷裂。膝關節隨著年齡的增長出現退行性變化，誘發半月板損傷[8]。目前，對于膝關節盤狀半月板損傷進行關節鏡療法的臨床效果和影響術后疼痛的高危因素已成為醫學熱點研究內容。

表2 關節鏡術后疼痛的影響因素分析[n（%）]

表3 影響關節鏡術后疼痛的多因素Cox回歸分析結果

本研究探析膝關節盤狀半月板損傷進行關節鏡療法的臨床效果和影響術后疼痛的高危因素，結果顯示：術后根據膝關節Ikeuchi評分標準評估，優34例，良25例，可28例，差13例，出現術后疼痛41例。關節鏡療法的膝關節Ikeuchi評估優良率顯著高于對照組，術后疼痛發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。膝關節盤狀半月板損傷的術后疼痛與負重過早、術后未冷敷、伴有關節軟骨損傷、年齡等因素密切相關，差異有統計學意義（P＜0.05），與黃俊武等[9]的研究結果大體一致，與正常半月板比較，盤狀半月板較厚較大，特別是在體部出現盤狀，主要根據核磁共振進行檢查確診。因纖維排列規則雜亂無序，軟骨形態的異常，常常無法隨著股骨髁的運動出現相應改變，在膝關節屈伸至一定程度時局部出現水平切力，引發半月板損傷[10-11]。關節鏡下半月板成形術可最大限度對半月板的載荷傳導能力保存，同時消除水平剪切力，促使膝關節局部生物力學恢復正常，術中在關節鏡監測下切除半月板，有助于準確評估切除范圍，防止盲目切除或破損殘留。但對于關節間隙較狹窄者切勿勉強施行，因極易損害關節軟骨[12-13]。關節鏡手術是將具有照明裝置的透鏡金屬管通過很小的切口插入關節腔內，并在監視器上將關節腔的內部結構放大，觀察關節腔內的病變情況及部位，同時在電視監視下進行全面檢查和清理病損部位。關節鏡術后疼痛與患者年齡、負重過早、術后冷敷、伴有關節軟骨損傷等因素密切相關，研究結果顯示，關節鏡半月板成形術患者年齡超過60歲極易出現術后疼痛可能與患者機體臟器功能出現退行性改變密切相關。術后低于1周即負重，患者的膝關節盤狀半月板的形態未完全恢復，在膝關節運動時出現局部水平切力引發術后疼痛。未術后冷敷患者極易出現術后疼痛的原因可能為手術應激性創傷導致局部組織損傷，術后冷敷可減緩組織細胞代謝，冷敷對皮膚冷感受器進行刺激，導致血管收縮，增加血液黏性，減低局部血液循環及出血量，使酶活性下降。減輕炎性反應，減低白細胞介素、組織胺等炎性因子的釋放，抑制微血管的通透性，減低炎性反應進程，減低血漿滲出，有效鎮痛，抑制腫脹，可減少水腫、充血程度。伴有關節軟骨損傷者極易出現術后疼痛，發病至手術時間超過一周者極易出現術后疼痛，說明發病后盡早就診可提高手術治療效果[14-15]。綜上所述，膝關節盤狀半月板損傷進行關節鏡療法，患者的關節功能顯著改善，負重過早、術后未冷敷、伴有關節軟骨損傷與術后疼痛等因素密切相關。