我院全國抗菌藥物臨床應用監測網直報Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物情況點評分析

劉文東 尚 妍

江蘇省邳州市人民醫院藥劑科，江蘇邳州 221300

2014年衛生主管部門下發的《關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》指出：“以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍術期預防使用抗菌藥物的管理”[1]。我院為貫徹落實2014年全國抗菌藥物專項整治活動及相關規定，積極參與了衛健委抗菌藥物網絡直報工作（MOHCAS）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據衛健委全國抗菌藥物臨床應用監測網抗菌藥物網絡直報工作要求每月抽取30份（手術、非手術各15份）住院病歷，進行數據填報，我院2016年1月～2018年3月共上報169例Ⅰ類切口手術病例。我院的Ⅰ類切口清潔手術種類主要為白內障手術、腹股溝斜疝修補術、甲狀腺瘤切除術、乳房腺體局部切除術、關節置換術、骨折內固定術、冠狀動脈造影術、冠狀動脈支架成形術、腹腔鏡下膽囊切除術、顱內血腫清除術等。

1.2 方法

根據我院上報Ⅰ類切口手術病例，下載患者基本情況、抗菌藥物使用的品種、給藥時機療程、給藥天數等信息，從圍手術期預防用藥給藥時機及療程情況、抗菌藥物品種的選擇和用藥頻次、手術科室分布及預防使用抗菌藥物情況等方面利用Excel進行列表統計，對其Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的情況進行研究，評價抗菌藥物預防使用的合理性[2]。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口手術患者基本信息

從上報的169例患者性別、年齡分布、預防使用抗菌藥物的比例及高危指征等方面列表統計分析，高危指標指年齡超過65周歲、涉及重要器官、異物植入、免疫功能低下、手術時間長和出血量超過3000mL。見表1。

表1 Ⅰ類切口手術患者基本信息

2.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物情況

在上報的169例患者病例數據中預防使用抗菌藥時機選擇、療程及平均用藥天數情況，見表2。病例中選用抗菌藥物共有12種，具體種類與頻次情況，見表3。

表2 Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的時機及療程情況

2.3 Ⅰ類切口手術圍術期手術科室分布及預防使用抗菌藥物情況

預防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術科室共涉及9個科室，科室分布及使用例數情況統計分析結果，見表4。

表3 Ⅰ類切口手術圍術期預防選用抗菌藥物的種類和頻次

3 討論

3.1 我院抗網直報的Ⅰ類切口手術患者基本信息

由表1可見，上報的Ⅰ類切口手術男女性別比例基本相同，年齡在18 ～ 65歲成年人占61.54%。其中超過65歲老年人占22.49%，多集中于眼科的白內障手術、骨科外傷等疾病。Ⅰ類切口手術為清潔手術，為人體的無菌部位，手術部位無污染，原則上不需要抗菌藥物預防。未用抗菌藥物的有107例，占63.31%；預防使用的患者合計62例，占總例數的36.69%，超過《抗菌藥物臨床使用管理評價指標及要求》Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%的規定。有46例Ⅰ類切口手術患者在手術中如有移植物或高齡或免疫力低或手術時間長出血量大等的高危因素，根據規定總預防用藥時間可延長至48h。

3.2 Ⅰ類切口手術圍術期預防使用抗菌藥物的時機及療程情況

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中規定“Ⅰ類切口確需使用時，要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始與持續時間，應在術前0.5～2h內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3h或失血量大（＞1500mL），可術中給予第2劑；總預防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h”[3]。由表2可見，在選擇抗菌藥物術前預防使用0.5～2h內給藥以保證患者在手術過程中血液或局部組織中的抗菌藥物濃度達到最低抑菌濃度，符合手術預防時機的有34例，術后給藥的有28例為選擇時機不符合要求?？偨o藥時間超過48h的有31例，占預防使用抗菌藥物的50%，屬于不規范延長持續給藥時間，拉高了平均住院用藥天數至4.8d。由于部分醫生怕術后發生感染引起不必要的醫患糾紛，抗菌藥物的使用療程仍偏長[4]。長期持續使用抗菌藥物更是有悖于倫理學、治療學和藥物經濟學原則[5]。

表4 169例Ⅰ類切口手術圍術期手術科室分布及預防使用抗菌藥物情況

3.3 Ⅰ類切口手術圍術期預防選用抗菌藥物的種類和頻次

由表3可見，抗菌藥物的選擇方面在62例Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物的病例中，選用抗菌藥物共有12種，其中頭孢呋辛鈉使用17例次，占比27.42%，為使用頻度最高。其次為頭孢唑啉鈉，使用12例次，占比19.35%。90.8%的醫療機構發現金黃色葡萄球菌為臨床主要病原微生物，這與其他醫療機構最常選用的頭孢唑林鈉和頭孢呋辛基本一致，這兩種藥品有較理想的作用時間， 其安全性好[5]。但其中仍存在超抗菌譜預防用藥和預防用藥起點過高問題，超抗菌譜預防用藥主要為左氧氟沙星注射液。指導原則也指出，鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥[6]。預防用藥起點過高20例，高起點用藥主要包括頭孢西丁鈉、頭孢他啶、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉等限制使用級抗菌藥物。這些抗菌藥物雖呈現良好的預防感染效果， 但其抗菌譜廣，而且價格較貴，同樣容易引起細菌耐藥。另外醫師在預防使用抗菌藥物時還應綜合考慮抗菌藥物抗菌譜、手術部位及常見病原菌類型、不良反應發生率和藥效動力學特征等[7]。

3.4 Ⅰ類切口手術圍術期手術科室分布及預防使用抗菌藥物情況

使用抗菌藥物的62例中，都是單獨使用一種抗菌藥物，未聯合使用兩種及兩種以上抗菌藥物.在以往工作中我們常遇到部分醫師在治療時常無目的（無感染征）頻繁變換抗菌藥物現象，這次上報的病例中沒有發現，說明這種現象通過整治得到一定遏制。從表4中可以看到，心內科和普外科預防使用抗菌藥物比例最少，分別為7.69%、11.86%；而神經外科、泌尿外科、婦產科預防用藥比例均超過70%，排在前三位。由于抽查的病例數存在一定的片面性，神經外科僅抽查了2例，且全部預防使用了抗菌藥物。Ⅰ類手術切口平均住院日4.8d，較專項整治活動之前手術的住院日有所減少[8]，通過抗菌藥物的合理有效使用，減少患者感染幾率和程度，促進患者手術創口痊愈，有效降低平均住院天數，從而減少患者經濟負擔。

3.5 建立健全抗菌藥物監管體制，加大綜合治理Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的預防使用管理

醫院需建立有與績效考核掛鉤的獎罰制度與考核辦法，提高醫師對手術過程中合理應用抗菌藥物重視程度。成立有臨床藥師參與，院感科主導的藥學干預小組，負責全院的抗菌藥物使用管理，制訂完善的藥學干預相關制度，如重點科室的抗菌藥物臨床應用與管理、手術室院感控制、手術室消毒隔離制度與進行手術部位感染預防方法提供技術支持。進一步完善細菌培養、藥物敏感試驗及細菌耐藥監測工作[9]。糾正醫師在臨床治療過程中常擔心引起感染而造成的不良后果，而過度依賴抗菌藥物預防感染心理與行為，因此還需加大對醫師抗菌藥物相關知識的培訓[10]。

3.6 積極發揮臨床藥師在抗菌藥物使用管理中的作用

醫院應充分發揮醫院臨床藥師的作用，讓臨床藥師增進與醫師的緊密聯系，加強與醫師的溝通，積極參與臨床藥物治療，對預防使用抗菌藥物的品種選擇及用法用量給予指導和干預， 讓醫師充分認識到對于Ⅰ類切口清潔手術，最重要的是無菌操作技術與感染控制管理，而不是僅僅依靠藥物；延長持續給藥時間并不能進一步提高感染的預防治療效果，反而會增加細菌耐藥的機會，因為《抗菌藥物臨床應用指導原則》制度的制定是有充分的循證醫學證據的[11-15]。因此只有加強對抗菌藥物的重視與管理，最終才能保證Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的安全性、有效性、經濟性， 促進抗菌藥物臨床合理使用，保障患者的合法權益。