不同致病菌致多發性骨髓瘤患者留置PICC導管血流感染的干預措施研究

劉 丹 孫 月 閆文婷 竇勤玲

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院血液科，黑龍江牡丹江 157000

多發性骨髓瘤（MM）是一種臨床常見的惡性漿細胞克隆增殖性病[1]，據統計，該病的常規化療的完全緩解率只有5%左右，中位生存期為3年左右[2]。經外周穿刺中心靜脈導管置管（PICC）具有安全、無痛苦的優點，在一定程度上降低了反復穿刺給患者造成的組織損害和痛苦[3]。然而隨著PICC的廣泛應用，其并發癥也受到廣泛關注，特別是導管相關性血流感染（CRBSI），不但增加患者的痛苦，還影響患者預后[4]。本研究回顧性分析2014年1月～2017 年1月于我院住院治療的686例多發性骨髓瘤患者的臨床資料，旨在為CRBSI正確治療與護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2014年1月～2017 年1月收治的686例多發性骨髓瘤患者為研究對象。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：符合《血液病診斷及療效標準》[7]中有關多發性骨髓瘤的診斷標準；均采用深靜脈置管；入院前未合并嚴重感染。排除標準：并其他惡性腫瘤；合并嚴重心、肝、腎功能異常；單獨或髓外漿細胞瘤沒有骨髓侵犯；合并嚴重感染。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 統計患者一般資料，包括性別、年齡、血漿凈化次數、ISS（international staging system）分期、多發性骨髓瘤類型等。

1.3.2 CRBSI發生率 查詢醫院感染科發生CRBSI的例數，計算感染率。CRBSI診斷標準參照經醫療情報標準化協議會（EHLICS）[8]標準執行。對發生CRBSI患者，采集血樣，采用美國BD公司phoenix100型全自動細菌鑒定/藥敏系統（包括儀器、配套試劑、軟件、菌株鑒定和藥敏試驗板）進行菌株鑒定，嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》[9]進行操作。

2 結果

2.1 感染率

686例多發性骨髓瘤患者共72例發生CRBSI，感染率為10.50%。

2.2 一般資料

72例患者中位年齡 56.6（34.9 ～ 72.3）歲，共完成血液凈化146次，導管留置時間（85.6±13.5）d，導管維護間隔（6.5±1.2）d。其一般資料見表1。

表1 72例多發性骨髓瘤發生CRBSI患者一般資料

2.3 病原菌構成

72例多發性骨髓瘤發生CRBSI患者共檢出病原菌104株，其中革蘭陰性菌69株，占66.35%，革蘭陽性菌30株，占28.85%，真菌5株，占4.81%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是主要革蘭陰性菌，表皮葡萄球菌是主要革蘭陽性菌。見表2。

表2 72例多發性骨髓瘤發生CRBSI患者病原菌構成

2.4 主要革蘭陰性菌藥敏試驗結果

肺炎克雷伯菌對頭孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低，均在10%以下。大腸埃希菌對頭孢噻肟、氨曲南、亞胺培南和美羅培南耐藥率較低，均在10%以下。見表3。

2.5 主要革蘭陽性菌藥敏試驗結果

表皮葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、四環素和呋喃妥因耐藥率較低，均在10%以下。見表4。

3 討論

3.1 干預措施

58例革蘭陰性菌感染患者輸液30min后發生劇烈寒戰、面色紫紺、高熱等癥狀，立即停止PICC導管內輸液，拔除導管，2%碘伏和75%酒精消毒，用無菌紗布包扎，2d后癥狀緩解，傷口基本愈合。當日立即報告醫生，自對側外周靜脈和導管留取10mL血標本，并送微生物檢驗部進行細菌學培養。在對側肢體建立新的靜脈通道，按醫囑給予地塞米松5mg（于生理鹽水100mL中），1h后癥狀緩解。當日未再發熱，PICC管口無異常。48h后，根據血培養結果，改用敏感抗生素（頭孢西丁、哌拉西林、呋喃妥因、亞胺培南和美羅培南）治療，治療3d后CRBSI癥狀減輕，血培養結果均轉為陰性。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

表4 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

28例革蘭陽性菌感染患者輸液30min后發生劇烈寒戰、面色紫紺、高熱等癥狀，PICC管口有膿血性分泌物滲出，考慮為PICC相關感染，將棉棒置于置管口腫塊上方去除膿液，由于該類感染患者合并血栓形成，為了避免造成血栓脫落，在擠壓膿液時不能用力刮血管。去除膿液后，2%碘伏和75%酒精消毒，用無菌紗布包扎，2d后癥狀不能緩解，改用2%氯己定消毒置管，置管處覆蓋銀離子藻酸鹽敷料，每隔2d換藥一次，4d后已無癥狀。出現PICC感染癥狀當天，立即停止PICC導管內輸液，報告醫生，自對側外周靜脈和導管留取10mL血標本，并送微生物檢驗部進行細菌學培養。靜脈滴注地塞米松后，體溫暫時下降，其中12例當天未拔除導管者次日再次出現發熱癥狀，癥狀同前。48h后，根據血培養結果，改用敏感抗生素治療，治療3d后CRBSI癥狀減輕，血培養結果均轉為陰性。

56例合并血栓患者，皮下注射那曲肝素鈣注射液4100 U，口服華法林鈉片5mg，每天2次。每2～3d監測凝血酶原活性或凝血酶原時間，根據結果調整用藥，密切觀察有無血痰、胸悶、咳嗽、頭痛等血栓脫落的情況。

3.2 效果

本研究規范置管操作和管路維護，686例多發性骨髓瘤患者CRBSI感染率為10.50%，與國內惡性腫瘤患者PICC導管相關感染發生率（5%～15%）基本一致。研究顯示，惡性腫瘤患者發生PICC導管相關血流性感染的發生率為15.0%，略高于本研究結果[5-7]。目前，對于CRBSI的治療方面仍沒有統一的標準。有研究認為，并不是所有懷疑CRBSI導管都需要拔除，由部分臨床懷疑病例的感染與CRBSI不相關，輸液反應與CRBSI導致的輸液反應類似[8-11]。本研究中主要分析了二者的區別，認為與CRBSI導致的輸液反應不同，經更換輸液器、液體及對癥處理后輸液反應可很快緩解，而前者癥狀較為嚴重。因此，醫院對于經導管沖管或輸液后出現寒戰、發熱的患者，無論是否存在局部癥狀，均應考慮CRBSI的可能[12-13]。有學者認為，暫不拔除導管密切觀察不適于高風險患者，而對于該類患者臨床經驗判斷效果要比絕大多數專門的治療推導公式更好，這是因為該類患者多處于血流動力學不穩定狀態，應該盡早拔除導管[14-15]。

綜上所述，留置PICC的多發性骨髓瘤患者輸液中發生寒戰、發熱時，應及時與輸液反應鑒別，盡早拔除導管并行細菌培養及抗感染治療。