社區嚴重精神病個案管理實施效果分析

林振東 黃海鋒 周 強

廣東省中山市第三人民醫院，廣東中山 528451

精神分裂癥是一種慢性遷延性的疾病，具有高復發率和高致殘率特點[1]。自2009年嚴重精神疾病管理治療作為國家基本公共衛生服務項目啟動以來，中山市嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范》開展嚴重精神障礙患者救治救助工作，取得了一定成效。按照“功能訓練、全面康復、融入社會”的康復治療基本原則，構建醫院、社區、家庭“三位一體”的康復模式，借鑒國內外嚴重精神疾病患者管理治療先進經驗，結合中山市實際，在全市所有鎮（區）建立精神疾病綜合管理治療小組，探索嚴重精神疾病患者社區個案管理模式，項目組于2015年3月開始對221例嚴重精神病患者開展個案管理，以分析社區個案管理對嚴重精神疾病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年3月開始，逐步對中山市登記的嚴重精神患者入組開展對社區重性精神疾病患者進行個案管理，進行2年的研究隨訪。研究時間為2015年3月～2017年3月。入組標準和排除標準：（1）符合《國際疾病與相關健康問題統計分類》（ICD-10）[2]中精神分裂癥、雙相障礙、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙的診斷標準；（2）中山市戶籍人口；（3）年齡在18～60歲。排除標準：（1）合并嚴重軀體疾??；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）合并其他精神疾病。所有入組患者均簽署知情同意書。經篩查符合入組標準的患者有221名。

1.2 評定指標和評定方法

1.2.1 一般狀況 采用一般情況調查表進行評定，其中包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭經濟狀況及疾病診斷等。

1.2.2 危險性評估 采用危險性評估量表[3]進行肇事肇禍危險程度評估。其中危險行為評估中肇事肇禍危險性評估、暴力行為分級按照國家嚴重精神病管理治療技術指導方案0～5級分級。

1.2.3 疾病嚴重程度和總體進步程度 采用臨床總體印象量表（clinical global impression，CGI）[4]評估疾病嚴重程度和總體進步程度。

1.2.4 社會功能 采用個人和社會功能量表（PSP）對患者進行基本社會功能的評定，總體評分為100分制評分法[5]。

1.2.5 生活質量 采用世界衛生組織生存質量測定 簡 表（The World Health Organization Quality of Life Measurement Profile，WHOQOL-BREF）對患者的生活質量進行，包括身體功能、心理功能、社會功能、物質生活四個維度[6]。

1.2.6 評定方法 所有量表由兩位經驗豐富的臨床主治醫師獨立評定，取平均值。評定前進行一致性培訓，并進行量表評定一致性檢驗，Kappa值≥0.85。在患者入組前、入組后6、12和24個月對需要評定的指標進行評定。

1.3 個案管理干預方案

1.3.1 個案管理多功能團隊的組成和工作性質 多功能團隊主要由精神科護士、精神科醫師、心理咨詢師、社區醫生、社工、康復治療師等組成，個案管理員由精神科護士、社區醫生或社工擔任。個案管理員主要負責對社區精神疾病患者的直接管理，包括隨訪、個案管理計劃的制定和實施、對多功能團隊人員提供的服務進行聯系及統籌協調、病情評估、健康宣教、服藥監督等。精神科醫生主要負責對病情的評估和藥物干預；心理治療師主要負責心理評估及干預；社工主要負責患者在社區的資源聯系和社會事務的處理；康復治療師主要負責功能康復。整個個案管理多功能團隊經過系統統一的理論和實踐培訓。

1.3.2 個案管理綜合干預過程 （1）評估個案現狀：患者入組時由精神科醫生和個案管理員針對患者的精神狀況、軀體狀況、危險性、社會支持、殘疾情況、經濟狀況、服藥情況、社會功能、家庭情況等全方位作評估。（2）制定個體服務計劃：根據評估，明確患者的主要的問題、優勢和資源，制定對患者的管理服務計劃和目標。（3）落實具體的服務措施：根據患者情況所制定的計劃進行實際工作和落實具體的服務措施，并聯系團隊其他的成員為患者提供服務。（4）考評和總結：由個案管理團隊每兩個月對患者進行隨訪和綜合評估，包括對上次措施的落實情況等進行考評、總結，提高和改進個體服務計劃方案，同時完成相關量表的評定。

1.4 統計學處理

對所有納入的研究對象逐一登記，嚴格按設計時的要求收集各種數據資料。專人管理各種數據資料，并由主研究人員將試驗數據輸入數據庫。采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計分析，對不同危險性的人數構成比進行χ2檢驗，對社會功能和生活質量進行重復測量方差分析。

2 結果

2.1 患者一般資料情況

經篩選入組的患者共221例，其中在管理過程中外遷2例，死亡1例，有效病例為218例。性別情況：男112例，占51.38%，女106例，占48.62%；年齡20～65歲，平均（31.5±10.2）歲。文化程度：小學及以下81例，占37.16%，初中93例，占42.67%，高中以上34例，占15.60%，大專以上10例，占4.59%?；橐鰻顩r：已婚127例，占58.26%，未婚63例，占28.90%，離婚/喪偶28例，占12.84%；病種情況：精神分裂癥151例，占69.27%；雙相障礙53例，占24.31%；分裂情感性精神障礙10例，占4.59%；偏執性精神病4例，占1.83%。

2.2 實施個案管理前后患者危險性評估比較

結果顯示，實施個案管理后6、12、24個月后分別與實施個案管理之前進行比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明實施個案管理后患者的風險性較實施個案管理之前有所降低。見表1。

2.3 患者CGI評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的病情嚴重程度之間差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步將實施個案管理后6、12及24個月后的病情嚴重程度與實施個案管理前進行t檢驗（t6月=18.64，t12月=16.59，t24月=19.22，P ＜ 0.01），說明實施個案管理后6、12及24個月患者的病情嚴重程度較實施個案管理前有好轉。實施6、12及24個月之后的病情與實施前的病情相比的總體進步程度差異無統計學意義（P＞0.05），提示在實施個案管理后6、12及24個月的病情狀況無差異。見表2。

表1 實施個案管理前后患者危險性評估比較[n（%），n=218]

表2 患者臨床總體印象量表（CGI）評分情況（±s，n=218）

表2 患者臨床總體印象量表（CGI）評分情況（±s，n=218）

注：與實施個案管理前比較，*P＜0.01

評定量表CGI 實施前 實施6月 實施12月 實施24月 F P疾病嚴重度 4.03±0.94 2.48±0.79* 2.72±0.69* 2.55±0.64* 4.15 ＜0.01總體進步程度 - 2.55±0.86 2.69±0.82 2.45±0.70 1.21 ＞0.05

表3 個人和PSP評分情況

表4 WHOQOL-BREF評分情況（n=218）

2.4 個人PSP評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的PSP總分之間差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步將實施個案管理后6、12及24個月后的PSP評分與實施個案管理前進行t檢驗（t6月=9.14，t12月=18.65，t24月=27.71，P ＜ 0.01），說明患者在實施個案管理后的社會功能較實施前有所好轉。見表3。

2.5 WHOQOL-BREF評分情況

實施個案管理前、實施個案管理后6、12及24個月后的WHOQOL-BREF中的身體功能、心理功能、社會功能、物質生活和總分之間差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步將實施個案管理后6、12及24個月后的WHOQOL-BREF中身體功能、心理功能、社會功能、物質生活和總分與實施個案管理前進行 t檢驗，身體功能：t6月=12.64，t12月=16.27，t24月=14.53，P＜0.01；心理功能：t6月=16.54，t12月=14.58，t24月=17.30，P ＜ 0.01；社會功能：t6月=13.93，t12月=16.06，t24月=20.45，P＜0.01；物質生活：t6月=15.26，t12月=18.06，t24月=17.95，P ＜ 0.01；總分：t6月=20.23，t12月=26.15，t24月=37.55，P ＜ 0.01。說明患者在實施個案管理后的身體功能、心理功能、社會功能、物質生活及總體生活質量較實施前有所好轉。見表4。

3 討論

嚴重精神病是一類致殘率較高的精神疾病，藥物治療可以控制患者的精神癥狀，然而，單純的藥物并不能使社會功能受損的患者得以恢復[7-8]，研究顯示，通過社會功能技能訓練，可以對患者的社會功能具有改善效果[9-11]。在西方發達國家的相關研究顯示：對精神病人進行社區個案管理可以明顯降低再住院率，提升服藥依從性，并在社區中對精神疾病患者廣泛開展個案管理服務[12]。個案管理是通過多學科多功能團隊相互協作，發揮多學科團隊的能力，根據患者及其家庭的情況按需制定個體服務計劃，整合社區多部門資源，為患者提供連續的系統性的社區管理服務。

研究結果顯示：社區嚴重精神障礙患者接受個案管理之后，疾病嚴重度降低，危險性評估明顯降低，減少肇事肇禍的情況發生，這與宋志文等[13]的研究結果一致。在個案管理之前，大部分的嚴重精神病患者都是呆在家中，經常無所事事，家屬因缺乏精神疾病相關知識而無法很好地協助患者服用，服藥依從性差，病情容易復發。對患者實行個案管理后，一方面增強對患者的隨訪，并對患者和家屬進行精神疾病相關知識的科普和教育，提升患者及家屬對精神疾病的認識，提高服藥依從性，有利于病情保持更加穩定；另一方面，個案管理員通過為患者聯系社區康復資源，讓患者能得到更好的康復訓練，有助于患者病情穩定；此外，當患者病情出現波動時，家屬可以及時聯系個案管理員，個案管理員通過上門評估及時采取相應措施，也有利于患者病情得到及時治療。

研究結果顯示，通過個案管理，社區嚴重精神障礙患者的社會功能和生活質量得到了明顯改善和提升，這與劉向明、張偉波等[14-15]的研究結果一致。單純的藥物治療并不能使患者受損的社會功能得以恢復，因此，社區康復對嚴重精神障礙患者很重要。接受了個案管理服務之后，個案管理員可以為患者聯系社區康復資源，讓患者定期到社區康復機構參加一些技能康復活動和社交活動，讓患者的社會功能得到更好的康復訓練，對部分病情穩定和社會功能較好的患者，通過社工的幫助可以聯系一些合適的工作。這些措施讓患者的社會功能得以很好地保持。相反，當患者整天呆在家中，每天很少做事，經常是一種退縮狀態，那很容易導致患者社會功能衰退。就生活質量而言，一方面，患者病情保持穩定，減少了幻覺妄想等癥狀對患者的影響，尤其是減少了負性的言語性幻聽和被害妄想對患者的影響；另一方面，大部分的患者經過個案管理團隊的服務，可以申請到低保、殘疾補助以及藥費減免，從而降低經濟負擔，同時，部分患者通過工作還能掙到一部分錢；此外，當患者有需求時個案管理團隊會進一步提供心理支持和個案服務；還有，患者和家人的關系在經過個案管理員的介入之后會有明顯改善，促進了家庭關系，讓家人對患者的支持增多。多方面的因素可能對提升患者的生活質量有關[16]。

綜上本研究結果提示，對社區嚴重精神病患者進行社區個案管理可以有效改善患者的病情，降低肇事肇禍危險性，提升社會功能和生活質量。但由于本研究缺乏對照組，在接下來的研究中可增加對照組進行更系統的研究。