焦力群：《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》“劃重點”解讀和更新預告

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，早在20世紀 50 年代開始，頸動脈內膜切除術（CEA手術）已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內膜切除術指導規范，其目的在于規范、科學的開展手術，并幫助更多的醫生穩妥地開展 CEA手術。很多醫師CEA手術技巧過關，但在概念理解、術式選擇、技術理念、并發癥防治等方面與國際先進水平仍存在差距。

目前，首都醫科大學宣武醫院介入中心主任、神經外科缺血性腦血管病組組長、《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》制定專家組組長焦力群教授解析了指導規范的相關內容。《中國頸動脈內膜剝脫術指導規范》（下簡稱“指導規范”）是在2015中國腦卒中大會上發布的，現在再拿出來講旨在溫故而知新，找到在指導臨床實踐時還存在問題的部分，與大家共同探討，并將之再版。

2011年財政部、前衛生部啟動醫療改革重大專項腦卒中高危人群篩查和干預項目，頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）成為重點項目內容之一。國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會（以下簡稱“腦防委”）為CEA在國內的普及起到了很大的推動作用，尤其是腦防委副主任、全國人大科教文衛委員會副主任委員王隴德院士高度重視CEA手術工作，一直在鼓勵支持CEA預防卒中工作的推進。在前衛生部腦卒中篩查與防治基地醫院準入條件與工作要求中提出了中國卒中中心建設標準，堅持要寫入CEA的完成數量。焦力群教授表示，最早準入條件要求所有基地醫院完成CEA的例數每年應超過50例，當初他曾認為可能這個要求很難實現，但令人意外的是幾年來越來越多的醫院達到了這一條件。在此情況下，可以考慮把CEA例數要求提得更高些，這樣有助于CEA的道路得到更寬的拓展。

指導規范的撰稿、審稿者以神經外科和血管外科的中青年專家為主，2012年擬出初稿，2014年定稿。焦力群教授、余波教授分任組長和副組長，陳忠、羅祺、佟小光、顧宇翔、王亞冰、馬曉東等12位專家參與。在焦力群教授看來，指導規范的最大問題在于缺少中國數據。他從5個主要內容進行一一的剖析：基礎+臨床、理論基礎、相關治療、CEA手術技術和相關并發癥。

放療后不使用CEA手術？

首先來看基礎和臨床部分。外科醫師首先要明確產生疾病的基礎。頸動脈狹窄的相關病因并不單純都是動脈粥樣硬化，也有其他的病因，指導規范中也因此明確提出了放療后狹窄、大動脈炎、纖維肌肉結構不良、放療后纖維化等少見病因。不同的病因，可能存在不同的治療方法，不能全部照搬使用CEA手術。這類病因所致的頸動脈狹窄不建議進行CEA，應進行頸動脈支架血管成形術（CAS）。

這里主要涉及到以下一些相關的問題：放療后不宜使用CEA手術嗎? CEA手術再狹窄率明顯低于CAS嗎？CEA手術顱神經損傷率會更高嗎？先來看一個病例：患者出現頸總動脈到頸內動脈的多段狹窄，喉癌后多年氣管置管，焦力群教授進行了CEA手術。術后從切除的斑塊可以看到，頸動脈內膜明顯增厚，大部分存在疣狀的不穩定突出。另外，更多的文獻報道，放療后使用頸動脈狹窄支架治療的再狹窄率較高，而放療后使用CEA手術頸動脈再狹窄率遠低于支架治療。亦有一些文獻報道，CEA手術顱神經損害的幾率較高。但臨床中了解一些病例并未發生此類并發癥，或與技術水平、手術器材、照明條件的改進有關。焦力群教授期待中國數據的發表，在新一版的指導規范中可以體現出新的觀點。對頸動脈狹窄而言，癥狀性或無癥狀性患者的總體預后截然不同，因此治療策略也存在差異。

□焦力群：期待更多的中國數據支持頸動脈狹窄治療指導規范

對于癥狀性或無癥狀性頸動脈狹窄患者，北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）的定義是6個月內對側肢體或同側眼部定位癥狀。比如對側肢體肌力弱、感覺異常或喪失、同側單眼盲或視覺-空間能力異常，及同側同向偏盲。而非定位體征如頭暈、記憶力差甚至認知功能障礙等其他臨床表現都屬于無癥狀性頸動脈狹窄。無癥狀性頸動脈狹窄的卒中復發幾率較低，而癥狀性頸動脈狹窄的復發率則相對較高。

病例：患者第一次卒中發病是右側丘腦腦梗死，存在后循環缺血的問題，經血管造影檢查發現患者椎動脈頸段存在問題，外院完成右側頸動脈內膜剝脫術，手術很成功，但術后2年患者因后循環腦梗死昏迷死亡。焦力群教授分析，這不是癥狀性頸動脈狹窄，因為并非絕對相關責任病灶。

指導規范特別強調了頸動脈狹窄檢查的正確方法。頸動脈狹窄診斷的主要依據是數字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）。越來越多的無創診斷方法用于頸動脈狹窄的診斷，因為顱外段的無創檢查方法較為可靠。鑒于同一頸動脈狹窄患者的DSA、CTA和MRA對比檢查結果，焦力群教授不建議使用MRA,尤其是平掃非增強的MRA。其特異性和診斷準確率較低。

無創性血管成像技術CTA同樣會出現問題，對腦血管病變患者行16層螺旋CT血管造影（CTA）檢查的影像資料進行回顧性分析,采用最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）和多平面重建（MPR）技術進行三維重建后處理。首先用容積重建可見頸內動脈有極重度狹窄，MIP成像是中度狹窄，而用MPR成像其實就是輕度狹窄，因為管壁有輕微鈣化就會對結果造成較大影響，尤其是容積重建。操作者只要調整閾值，容積重建就可以達到不同程度的狹窄。因此以VR或MIP來診斷頸動脈狹窄程度，必然會夸大病變。

對顱外段的頸動脈狹窄程度的各種影像學評價的靈敏度和特異性在很多文獻中已有充分的報道，在下一次更新的指導規范中可能會增加狹窄程度評價方法的對比，因為這是十分重要的手術指征選擇。

第二部分是理論基礎。CEA是腦卒中預防治療方法中理論基礎最雄厚的一種方式。阿司匹林藥物治療的一級證據不如CEA的臨床試驗多。第一個問題是CEA的手術時機如何選擇。在短暫性腦缺血發作（TIA）或卒中的兩周內可以進行手術干預。2017年《卒中》雜志（Stroke）發表了一篇匯總研究文獻報道，基于EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究和CREST研究等4項隨機對照研究中的頸動脈狹窄合作試驗 （CSTC）認為，手術時機是TIA或卒中7天內進行CEA可以獲得最好的結局，而相比之下行支架治療（CAS）則結局不佳；TIA或卒中7天后再行CEA結局也不佳。當然這項研究結果存在偏移數據，即使不能完全采信，也提示我們應將治療的時間窗前移。早期的CEA應該進行單獨的有效性和安全性評價研究，如果獲得這些數據也許將改變指導規范。

另一個理論基礎是CEA的臨床證據。即基于大量的實驗證據來證實。北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）、無癥狀性頸動脈研究（ACAS）、歐洲頸動脈手術試驗（ECST）等4項研究，均將患者分為無癥狀性頸動脈狹窄和癥狀性頸動脈狹窄兩類。對癥狀性頸動脈狹窄程度的判斷存在很大的差異。在北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）計算管腔狹窄率的公式中，頸動脈狹窄率=（1-A/C）×100%，其中分母C是狹窄遠端頸內動脈的正常直徑值，而按ECST研究中，C=想象中估計正常管徑，因此高估了頸動脈狹窄程度。現實中很多臨床醫師則是按CC法，即假設頸總動脈球部管徑大小，將更加高估頸動脈狹窄程度，從而擴大手術適應證。擴大手術適應證與藥物治療相比，后者更有利于患者，因為其卒中復發率并不高。

焦力群教授舉例說，腦防委的微信群中從事CAS十余年的某專家發了一些支架治療前后對比的片子，如果以NASCET的公式計算管腔狹窄率，患者頸動脈狹窄程度達不到中度狹窄。還有位CAS專家將治療前后的片子發了朋友圈，但以NASCET的公式計算管腔狹窄率，至多是頸動脈輕度狹窄。由此看來，現在需要引起重視的最重要問題不是手術技術問題，而是頸動脈狹窄的診斷標準，因此需要重新審視CEA的理論基礎。

目前全球對頸動脈狹窄率診斷的理論基礎是癥狀性頸動脈狹窄＞50%或無癥狀性＞60%的頸動脈狹窄有手術指征。在此情況下CEA、CAS都是可行的，建議首選CEA，而CAS作為替代。同時強調藥物治療至關重要，手術質量要求也十分關鍵。

焦力群教授介紹，由于我國沒有相關的循證醫學證據，因此手術適應證主要采用歐美相關指南的要求。他解釋說，在指導規范中將無癥狀頸動脈狹窄程度的閾值提高到70%，為何作此要求？這是因為無癥狀性頸動脈狹窄＞60%的臨床隨機對照試驗結果，來自于20世紀90年代末期和2000年初期，而這一結果在如今看來是有所滯后的。在這十幾年中，卒中預防藥物治療領域取得了很多新的進展，且歐美正在開展幾項新的無癥狀性頸動脈狹窄的隨機對照多中心試驗。因此預防腦卒中的手術適應證不能放得太寬泛，其他因素不建議作為手術指征。

在手術適應證中，指導規范還特別注明了慢性完全性閉塞病變患者。在歐洲和美國的指南中認為此類患者卒中復發風險不高而手術風險極高，因而并不推薦CEA治療。但實際上近年來我國很多臨床醫師都做過這類患者的CEA閉塞再通手術且完成了相當數量的例數。病例：右側的頸總動脈和椎動脈完全閉塞，左側椎動脈顱內段不發育，因此患者前后循環反復多次卒中發作。行頸總動脈+頸內動脈（CCA+ICA）閉塞再通復合手術，手術技術沒問題，手術是否應該開展，是否存在即合理？焦力群教授希望開展了慢性完全性閉塞患者CEA治療的醫師能匯總相關病例數據，幫助明確此類患者CEA術后是否更獲益作出努力。首先關注安全性，了解閉塞再通的意義；再將這些數據用于多中心對照研究，真正深入了解閉塞再通對卒中預防的有效性。這項工作在歐美國家難以推行，需要更多中國醫師去努力進行這方面的臨床試驗設計。

CEA技術哪種更優？

CEA相關治療是我們非常熟悉的話題，圍手術期治療包括抗栓治療（推薦單抗血小板治療，術中抗凝）、控制危險因素，尤其是他汀治療、其他治療。近10年國際上強調他汀治療，但也可能再過一兩年不建議他汀治療常規應用，因為近兩年國際文獻上對他汀出現負面報道較多。因此指導規范中提到他汀治療，但未要求強化他汀治療，80mg劑量的他汀不大適合中國人群。以后可能會更為慎重地看待這一問題。

關于CEA的術中麻醉的問題，國內大多采用全麻，指導規范建議常規采用全麻方式；CEA術中有使用監測，也有不使用監測的情況。目前主要的術中監測手段很多包括經顱多普勒超聲（TCD）、腦電圖（EEG）腦飽和度、殘端壓、誘發電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，這些監控方法似乎都較為安全，無法確定哪一項方法特異性和準確性最好。綜合國外文獻結果，術中監測推薦殘端壓與經顱多普勒超聲（TCD）或腦電圖（EEG）聯合使用，將獲得最好的監測效果。

CEA技術是最核心的內容，現行CEA 主要有4種術式：標準式CEA、補片成型CEA、外翻式CEA和顯微CEA。標準式CEA（sCEA）是最基礎和最為標準的術式，之所以成為標準，歷經多年不衰，是由于在充分顯露頸動脈后，縱行切開清除斑塊，之后直接原位連續縫合，簡單易行，適用范圍廣,血管阻斷時間總體較短。然而標準式CEA在縱向縫合時難以避免造成管腔丟失，容易造成血管狹窄，從而導致了相對較高的再狹窄率，尤其是頸內動脈端最易合并術后再狹窄。為擴大血管管腔、降低術后再狹窄率，標準式CEA誕生3年后，心外科醫師DeBakey又發明了外翻式CEA（頸總動脈分叉處環形切開后，在“外膜外翻”的基礎上剝離斑塊，最后完成原位的端一端血管吻合），通過端-端吻合減少管徑的丟失。外翻式CEA（e-CEA）血管阻斷時間介于標準式CEA和補片CEA之間，擴大管腔改善血流，阻斷時間延長，更適用于血管遠端迂曲明顯的病例，缺點是技術操作要求相對較高,適應范圍存在局限,以及環形切斷頸動脈竇神經可能造成頑固性高血壓。由于外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經有可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術后髙血壓或難以控制的血壓波動。據文獻報道e-CEA 患者術后易出現交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心率升高。2017年stroke雜志對CRESS研究中外翻式CEA的匯總分析發現，術后30天的死亡率明顯升高,懷疑與圍手術期血壓不穩定有關。

補片成型CEA的出現，是在標準式CEA可能造成管腔丟失的假設前提下，旨在擴大管腔從而減少以后管腔丟失，缺點是阻斷時間延長。另一個疑問是管腔增大后血流不暢問題是否必然改善？目前國外對補片成型CEA的評價有兩種觀點，有的認為可改善血流，有的認為增加渦流和血栓形成幾率,需要更多的研究去評價，尤其需要中國人群的數據。在 sCEA 中，外科醫生很擔心由于連續縫合的技術原因，而導致術后管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣，然后分別做連續縫合。目前國內多中心牛心包補片成型CEA試驗即將結束，更新版的“指導規范”將納入該試驗中的接受牛心包補片CEA手術中國人群的數據。

針對近端分叉部、頸總動脈、頸外動脈難以切除及術后吻合口縮窄等問題，出現了對外翻式CEA的改良。Kumar 等術者對翻轉式 CEA 進行了改良，也取得了較好療效，但在實際手術中，操作并不簡便。目前“改良外翻式CEA”國內僅有幾家中心在開展。手術過程簡潔，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊。由于不全部切開，只切開動脈一部分，適應證要求病變非常局限。優點是縫合少，血管阻斷時間短，安全性更有保障。焦力群教授介紹，他曾完成一例頸動脈重度狹窄患者斜行切口頸內動脈起始點，外翻剝脫縫合一氣呵成；他主刀的改良外翻式CEA手術最短阻斷時間為3分鐘，只縫合7～8針即告完成。

顯微CEA是借助顯微外科技術發展而來。神經外科醫生可以熟練進行顯微鏡下的CEA手術，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA 相比，優勢是具有更好的照明與解剖顯露，尤其對于很高位病變手術的深部照明，減少神經損傷和組織牽拉；在高倍顯微鏡下對頸內動脈遠端內膜處理精細，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷并修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術后血栓或夾層的可能；術中動脈切開，斑塊剝離層次更清楚，準確，在剝離斑塊時能最大程度保留中膜層；能更好地顯露頸動脈高分叉，鏡下使用動脈瘤夾臨時阻斷，可以獲取更多的操作空間。以及動脈縫合更為精細，避免醫源性管腔丟失。顯微CEA逐漸成為CEA手術的新標桿。缺點是阻斷時間和手術時間延長。據焦力群教授統計，首都醫科大學宣武醫院介入放射診斷治療中心積累了100例以上CEA手術經驗的醫師完成顯微CEA手術平均需要用時61分鐘，完成不到100例CEA手術的醫師平均手術時間需要超過1.5小時；平均阻斷時間為10分鐘至18分鐘。因此，從該科實踐來看應用顯微CEA可能并不增加心血管事件發生率，相對而言是一種不錯的術式。

焦力群教授認為，CEA手術屬于預防性手術，安全性和嚴格的手術指征是頸動脈狹窄治療的命脈，CEA與CAS之爭可能不只是科學與否的問題。對CEA首要且必須的要求就是安全性而不是有效性，并發癥少和重視手術的危險因素是關鍵。CEA手術的死亡發生率較低，國外報道為1%左右，其中心肌梗死占一半的原因。美國卒中學會對圍手術期死亡和卒中發生率的要求是，對于癥狀性頸動脈狹窄患者控制在6%以下，而無癥狀性頸動脈狹窄患者則要求在3%以下。焦力群教授表示，專家組成員制定“指導規范”時一致認為，對癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄的患者圍手術期死亡和卒中發生率要求均在3%以下，現在國內術者的技術水平可以達到這一要求。心血管并發癥，國人可能性較低。局部并發癥包括局部血腫、顱神經損傷、皮神經損傷等，還有肺部感染、傷口不愈合等與合并癥相關。CEA術后再狹窄的發生率為1%～3%，術中處理不當，術后藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等。

實際的情況如何呢？作為“十二五”科技支撐計劃課題，焦力群教授牽頭完成了我國第一個前瞻性、大規模、多中心的最大樣本量的中國最新頸內動脈狹窄支架與剝脫手術的比較研究（RECAS）。39家中心參與研究，歷時2年（2013～2015年）完成了2669例的CEA手術、CAS手術和雜交手術（Hybrid手術），其中CEA手術1141例（42.75%）、CAS手術1482例（55.53%）、雜交手術46例（1.72%）。對CEA和CAS包括卒中、死亡和心肌梗死的復合終點的對照分析發現，CEA和CAS的圍手術期并發癥是相當的（5.07%vs.4.77%）。

RECAS研究與美國CRESS研究的并發癥發生率比較接近，均在4.5～5之間，但不同的是美國研究的CAS療效更好，而RECAS的結果則恰好相反。雖然差異沒有統計學意義，但數據畢竟存在差異，而分析出現差異的原因是CAS的適應證比CEA的“門檻”更低。在CAS組病例中的并發癥更多的是缺血性卒中，而在CEA組更多的是心臟缺血；大于70歲，CAS更多的缺血性卒中，在CEA組更多的心臟缺血；CEA和CAS的結果與術者經驗有關（或中心經驗）。

對RECAS研究的術者手術經驗進一步分析后發現，CEA手術每年完成50例以上可能有術者經驗導致并發癥的嚴重差異。在CEA組每年超過50例的中心，并發癥發生率為4.1%，與不到50例CEA手術的中心相比，兩者并發癥發生率的差異有統計學意義。CEA手術每年完成50例左右可能會有經驗不足導致的并發癥發生率差異，但CAS手術在這方面不存在差異。即是說，CAS可能以每年完成20例為差異性門檻，而CEA的這一數據門檻則是每年完成50例甚至60例，兩者學習曲線存在差異，因此“走出去、請進來，讓更多的術者去參加培訓”勢在必行。焦力群教授表示，“這也正是我們制定完善指導規范的目的，沒有一個完美的規范和恒定的指南，發現問題要去修正，而修正問題的過程比成稿后更有助于術者成長。期待更多的中國頸動脈狹窄治療數據支撐起國內的指導規范，而不僅滿足于充當國外相關指南的翻譯者。”