腫瘤晚期合并惡性胸腔積液病人護(hù)理報(bào)告1例

熊燕

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科護(hù)理部 上海 200060）

乳腺癌晚期常并發(fā)癌性胸腔積液，其病情進(jìn)展迅速，大量胸水造成患者呼吸困難及壓迫感明顯，生活質(zhì)量極差，患者多快速進(jìn)入呼吸衰竭，文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤合并胸腔積液中位生命期小于4個(gè)月[1]。近年來，胸腔穿刺后置入胸腔引流管，持續(xù)引流胸腔積液，對(duì)于大量胸腔積液的病人治療效果良好，已得到推廣。但此類操作前后相關(guān)護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)尤為重要。我科2018年9月收治1例乳腺癌晚期合并癌性胸腔積液病人，經(jīng)過胸腔穿刺放置引流管，同時(shí)在操作前后進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理，此患者取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1.病例介紹

女，79歲，因“氣促加劇一周”于2018年9月1日入院。診斷為：左乳腺癌術(shù)后Ⅳ期(骨、肺轉(zhuǎn)移)合并胸腔積液。入院時(shí)一般情況：體溫37℃，脈搏82/min，呼吸30/min，血壓120/80mmHg，KPS(卡氏體力狀況評(píng)分)50分。輔助檢查結(jié)果：胸水B超提示右側(cè)胸腔大量積液。血常規(guī)、肝臟功能、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)均無異常。

患者在住院后進(jìn)行常規(guī)的利尿及補(bǔ)液支持治療，9月2日于超聲導(dǎo)引下行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，分3天共引流黃色性胸腔積液2000ml，9-4行胸膜腔灌注化療，方案：順鉑針40mg胸腔灌注。治療結(jié)束后3天，患者復(fù)查超聲：右側(cè)少量胸腔積液。患者在癥狀上明顯改善。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理

該病人為老年女性，已患病7余年，手術(shù)后5年病情穩(wěn)定，但最近2年出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，在外院經(jīng)過放療、化療、分子靶向治療后病情控制不佳。目前患者抑郁、焦慮、情緒明顯，故護(hù)士在入院時(shí)對(duì)該病人進(jìn)行心理評(píng)估。在入院后對(duì)病人的相關(guān)疑問及時(shí)、耐心的回答，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行情緒安撫，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療宣教，教會(huì)病人自我放松的方法。在各種醫(yī)療服務(wù)及解釋時(shí)做到耐心、細(xì)致。在精細(xì)心里護(hù)理后，此患者焦慮、抑郁情緒明顯改善，對(duì)治療團(tuán)隊(duì)充滿信心。

病人入院時(shí)因胸水壓迫呼吸困難癥狀明顯，故護(hù)士安排患者高坡臥位，加氣墊床，給與持續(xù)低流量吸氧。同時(shí)建議患者在病床上大小便，防止活動(dòng)后突發(fā)氣促加劇。病房?jī)?nèi)安排開窗通風(fēng)，同時(shí)病房及時(shí)進(jìn)行消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生加劇患者癥狀。患者因氣促癥狀明顯納差明顯，每日進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，故惡液質(zhì)癥狀明顯，血生化檢查提示低蛋白血癥，癥狀上出現(xiàn)四肢皮膚浮腫癥狀。護(hù)士在給病人基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)防止皮膚破潰造成感染，按時(shí)給病人翻身防止褥瘡。此患者在基礎(chǔ)護(hù)理過程中未發(fā)生褥瘡及皮膚破潰等情況。

2.2 飲食護(hù)理

患者納差及浮腫癥狀明顯，護(hù)士在安排飲食時(shí)給此患者高蛋白、低鹽飲食，增加熱量攝入，以半流質(zhì)及流質(zhì)為主，如湯煲類等等，初步改善病人的體力情況及惡液質(zhì)。隨著治療進(jìn)行，病人氣促癥狀改善，進(jìn)食狀況得以改善，此時(shí)飲食逐漸增加熱量及蛋白質(zhì)攝入，補(bǔ)充水分，讓患者低蛋白血癥得以糾正。此患者入院2周后惡液質(zhì)癥狀明顯改善，血漿白蛋白從30g/L，提示到38g/L。

2.3 胸腔置管抽取積液中的護(hù)理

首先護(hù)士在造作前做好準(zhǔn)備工作，包括把病人送至治療室內(nèi)，消毒、調(diào)節(jié)空調(diào)控制室內(nèi)溫度，把病人安排在合理的體位，同時(shí)保證吸氧順暢，檢查搶救箱內(nèi)的藥物及設(shè)備。在醫(yī)師穿刺操作的過程中護(hù)士全程陪同，在注射麻醉藥物進(jìn)行皮下麻醉時(shí)告知病人稍有疼痛感，切勿移動(dòng)體位及咳嗽。在醫(yī)師操作過程中，配合醫(yī)生及時(shí)封閉引流管口，防止空氣進(jìn)入胸腔造成氣胸。嚴(yán)密觀察患者面色、表情、呼吸、心率，若患者心率突然加快、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難加重、表情痛苦時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生停止操作，并迅速做好搶救工作[2]。此患者在治療過程中未出現(xiàn)氣促加劇等癥狀，過程順利。

2.4 引流管的護(hù)理

胸腔引流管較細(xì)在留置期間常常發(fā)生堵塞、滑出等意外事件，此類事件應(yīng)嚴(yán)格避免。每日在醫(yī)師引流胸腔積液后，胸腔穿刺導(dǎo)管在使用完畢后必須采用肝素抗凝。每次操作后胸穿傷口處應(yīng)及時(shí)消毒、換藥，我們發(fā)現(xiàn)：在穿刺留置管肝素帽下可墊棉球防止肝素帽與皮膚摩擦造成皮膚潰破。另外，囑患者可以適當(dāng)活動(dòng)，但要注意如出現(xiàn)導(dǎo)管頭部滑出應(yīng)不要牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑出穿刺點(diǎn)。每日消毒后穿刺點(diǎn)用靜脈穿刺貼膜封閉，外敷紗布，膠布固定。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液，如有污染，及時(shí)通知醫(yī)生。此患者在整個(gè)治療過程中，未出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫、堵塞以及導(dǎo)管周圍感染等并發(fā)癥。

2.5 出院指導(dǎo)

告知患者出院后仍繼續(xù)服用利尿藥物，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、高熱量、低鹽飲食。同時(shí)1月內(nèi)再次入院復(fù)查胸部CT或B超檢查，如果出現(xiàn)突發(fā)氣促加劇等癥狀及時(shí)就診。

3.討論

胸腔穿刺置引流管，引流胸腔積液，是目前治療胸腔積液的有效有創(chuàng)性方法，操作簡(jiǎn)單、相對(duì)安全，較既往單純胸腔穿刺引流胸腔積液，減少了病人反復(fù)胸穿帶來的感染、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)，一次操作，多日引流[3]。在我們接到的該乳腺癌合并胸水病例中，患者在治療前、操作中級(jí)治療后，都融入了精細(xì)的護(hù)理過程，治療前的心理及基礎(chǔ)護(hù)理改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及恐懼、焦慮情緒，使得治療更加順利。操作過程中，護(hù)士的積極配合、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證了醫(yī)療安全。操作后的換藥、抗凝等護(hù)理措施，防止了意外及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，整個(gè)治療及護(hù)理過程安全、有效。病人在經(jīng)過胸腔置管操作治療和相應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理后病情得到很好的控制，改善了生活質(zhì)量。

綜上，胸腔放置導(dǎo)管持續(xù)引流是治療癌性胸水的有效方法。在治療前后配合精細(xì)的護(hù)理措施，可以保證治療的安全，防止操作后的并發(fā)癥。