球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折效果觀察

王惟達(dá)

（長沙市第一醫(yī)院 湖南 長沙 410000）

骨質(zhì)疏松是一種全身性疾病，在骨的礦物質(zhì)丟失同時并發(fā)骨結(jié)構(gòu)的變化，常常使骨骼容易骨折。隨著人口老年化的增長，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率逐漸增加，它發(fā)病隱匿，直到出現(xiàn)典型骨折才引起人們注意。典型骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)常是由于很小的創(chuàng)傷或根本沒有創(chuàng)傷，脊柱是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生部位。骨質(zhì)疏松是老年人的常見疾病。估計我國患骨質(zhì)疏松癥者約占總?cè)丝诘?.6%，絕經(jīng)后婦女約有30%患骨質(zhì)疏松癥[1]。大部分的骨質(zhì)疏松性骨折可保守治療。若行外科手術(shù)，存在嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。而椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)操作，其目的是減少痛苦和穩(wěn)定椎體。

1.病例資料

采用我院2017年—2018年收治的老年胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折，選取其中30位作為研究對象，其中男16例，女14例；年齡63～77歲，平均（70.59±6.33）歲；骨密度T值2.7～3.8，平均（3.2±4.67）；病程3～30d，平均（10.78±6.67）d。這30例患者均為單純骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，誘因均為輕微外傷（如：彎腰提重物），且均為第一次發(fā)生胸腰椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，壓縮椎體位于胸腰段（T11-L2），僅一個椎體發(fā)生壓縮性骨折，壓縮程度約1/3；已排除因基礎(chǔ)疾病需長期服用激素患者，排除椎體病變所致骨折患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，且患者均簽署知情同意書。

2.外科操作

放射線控制下在皮膚上標(biāo)好正確水平，把兩個X線軸管放在兩個位置（前后位及側(cè)位）。通過調(diào)整X線；根據(jù)椎弓根位置選擇進(jìn)針點(diǎn)，同時患者俯臥位，并局部浸潤麻醉。正位透視下采用椎體穿刺針抵到椎弓根外上緣。側(cè)位透視下確定針尖方向，并監(jiān)測進(jìn)針，保證穿刺針經(jīng)椎弓根入椎體，操作過程中小心推進(jìn)，最后工作套筒（穿刺針外周為工作套筒）尖端位于傷椎椎體的后1/3位置，正位上針尖位于椎體棘突附近。拔出穿刺針，順工作套筒插入球囊。通過造影劑擴(kuò)張球囊，X線可視下恢復(fù)傷椎高度，部分復(fù)位后，拔出球囊，順工作套筒注入PMMA。全程X線觀察，保證水泥不滲漏。操作中難以達(dá)到完全解剖復(fù)位。水泥硬化后，拔出工作套筒，包扎傷口。

3.術(shù)后情況

術(shù)后臥床休息6小時，使椎體適應(yīng)骨水泥進(jìn)入；適當(dāng)予以補(bǔ)液，老年患者，心電監(jiān)護(hù)，注意其心肺功能；下床或坐起時，早期讓患者佩戴腰圍支撐，約20天后逐漸解除腰圍保護(hù)；術(shù)后予以鈣劑、維生素D劑及雙磷酸鹽類藥物抗骨質(zhì)疏松治療；囑患者適當(dāng)曬太陽，適當(dāng)活動，以改善骨質(zhì)。術(shù)后復(fù)查骨水泥填充可，均未發(fā)生骨水泥滲漏并發(fā)癥；同時復(fù)查胸部正位X線，查看是否存在肺血管滲漏。患者疼痛明顯減輕，采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估患者的疼痛情況，一條長10cm的直線，左端為0分，代表沒有任何疼痛；右端為10分，代表成都最強(qiáng)的疼痛，患者根據(jù)自己疼痛的程度在直線上進(jìn)行標(biāo)記，國內(nèi)通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VSA卡。其中26例患者疼痛評分2分，2例3分，2例4分。患者能正常活動，并于2天后出院。患者并不需佩戴胸腰支具。術(shù)后隨訪3～9個月，平均6個月。復(fù)查患者胸腰椎X線，觀察治療前、后及術(shù)后3月的椎體前緣高度改變。其中4例患者術(shù)后椎體前緣高度基本恢復(fù)，18例稍恢復(fù)，8例無明顯恢復(fù)；3月時隨訪30例椎體前緣高度與術(shù)后對比無明顯改變，表明術(shù)后椎體穩(wěn)定性好。

4.討論

球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它能安全地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。行椎體成形術(shù)之前，適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查是必需地，以排除整體不穩(wěn)定。而且，骨折是近期發(fā)生的，在磁共振壓制序列上呈現(xiàn)椎體水腫信號。另外，骨折完全復(fù)位難以達(dá)到。同時，需行CT掃描，椎管內(nèi)占位患者需排除，同時評估骨折椎體的形態(tài)改變，以使操作過程中不會有水泥滲入椎管。隨著球囊椎體成形術(shù)的運(yùn)用，由于椎體骨折而致的駝背畸形能得以改善。球囊椎體成形術(shù)是一種低并發(fā)癥發(fā)生率的技術(shù)。

目前研究暫未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松椎體骨折PKP術(shù)后疼痛緩解存在直接關(guān)聯(lián)性的因素。關(guān)于PKP術(shù)是如何緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折導(dǎo)致的疼痛，現(xiàn)階段尚無明確的理論證實(shí)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為骨水泥在椎體內(nèi)聚合、硬化過程中會釋放大量的熱量，其可以灼燒、損毀椎體內(nèi)及周邊神經(jīng)末梢，從而緩解疼痛[3]；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為骨水泥滲透入傷椎骨松質(zhì)內(nèi)，穩(wěn)定了傷椎；同時球囊擴(kuò)張、骨水泥填充后矯正壓縮椎體幾何學(xué)畸形，其緩解了由于脊柱軸線的改變、椎體不穩(wěn)定進(jìn)而刺激椎體骨膜導(dǎo)致的腰背肌疲勞、痙攣性收縮，進(jìn)而緩解了疼痛。年齡、術(shù)前壓縮程度、骨密度、性別等一系列因素均與術(shù)后疼痛的緩解無絕對關(guān)聯(lián)性，進(jìn)一步提示了椎體成形術(shù)后疼痛的緩解機(jī)制復(fù)雜。PKP能夠顯著緩解骨質(zhì)疏松壓縮性椎體骨折患者的疼痛，穩(wěn)定傷椎，大部分恢復(fù)椎體的幾何學(xué)形狀，尤其是術(shù)前骨水泥注射量、骨密度、病程時間和壓縮程度等因素可以顯著影響術(shù)后椎體的幾何學(xué)畸形矯正和脊柱的后凸畸形矯正，可以作為術(shù)前療效預(yù)估的重要指標(biāo)，但目前尚無明確的術(shù)前因素可以預(yù)測術(shù)后疼痛的緩解程度。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是一種常見的骨科疾病。此病患者多為老年人。以往臨床上常采用保守療法進(jìn)行治療，但并發(fā)癥較多；對于老年患者，盡早讓其恢復(fù)日常生活是治療的主要目的。有研究指出[4]，老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者因長期臥床，常會發(fā)生肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危及生命；老年患者長時間臥床往往加重其骨質(zhì)疏松，從而更易再發(fā)壓縮性骨折。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是一種新型的外科操作方法。此方法主要是通過向患者傷椎椎體內(nèi)注入骨水泥的方式緩解患者疼痛，并增加其傷椎的穩(wěn)定性，術(shù)后早期下床活動，恢復(fù)日常生活。相關(guān)的臨床研究表明，用經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療的創(chuàng)傷性小，能夠顯著改善其臨床癥狀、傷椎的穩(wěn)定性及高度，提高其日常生活活動能力，促進(jìn)其康復(fù)。總之，作為一種安全而有效的技術(shù)，球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)可減輕骨質(zhì)疏松性骨折患者的固定性疼痛。