循經辨證指導強直性脊柱炎選藥

童宗林 楊劍 袁晴 文建華（通訊作者）

（浙江省醫療健康集團杭州醫院 浙江 杭州 310000）

強直性脊柱炎（AS）是一類與MHCⅠ類基因HLA-B27高度相關的有明顯家族聚集現象的一類自身免疫性疾病，主要以中軸關節受累為主，同時可伴有關節外表現，嚴重者可出現關節強直和脊柱畸形[1]。現我國AS患病率在0.35%上下，男性患病率大概是女性的2～3倍[2-3]。治療上西醫主要以對癥支持治療為主，目前無法治愈，本病遷延日久，嚴重影響患者的日常活動和工作。祖國醫學有其獨到的特點，在治療AS上方式眾多，但療效參差不齊，筆者查閱大量古代文獻及閱讀近現代名家研究，結合臨床實踐，利用循經辨證探討治療強直性脊柱炎在藥物選擇上的不同。

1.AS應重視循經辨證

強直性脊柱炎（AS）屬現代醫學病名，中醫稱為“大僂”，屬于祖國醫學“腰痛”、“骨痹”、“痹癥”等范疇，現代中醫也有稱“尪痹”者，均在一定程度上反應了該病的臨床特點。就像《內經?靈樞》曰：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經所在。”[4]近些年來，臨床醫師總結出的循經辨證治療疾病屢試不爽。閻小萍教授[5-7]在醫療實踐中運用循經辨證理論指導辨證和臨床用藥，根據經絡循行“上病治下，下病取上”用來治療風濕性疾病，臨床收效顯著。強直性脊柱炎臨床主要表現為腰背正中部位疼痛，可累及髖部、骶骨等部位，根據此部位的經絡循行，AS與督脈及足太陽膀胱經有密切的關系。因此，在診治AS時，應重視循經辨證。

2.AS循經辨證內涵

祖國醫學對于AS的講解多散見于論述“骨痹”、“腰痛”“大僂”等章節中。如《內經素問吳注?卷一》曰：“開闔失宜，為寒所襲，則不能柔養乎筋，而筋拘急，形容僂府矣。”《素問?脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”由此可以看出AS與腎與脊柱有密切的關系，并由此可見AS可有脊背腫脹、疼痛、畸形等臨床癥狀。治療上，主要以溫陽通督、補腎強督之法論述最廣。黃雪琪等[8]從腎與督脈的關系出發，認為腎虛督寒是AS的發病主要原因，并提出AS的治療以溫陽通督為基本原則。金笛兒等[9]及陶慶文等[10]均采用臨床觀察形式，利用補腎強督法治療腎虛督寒證型AS，結果提示補腎強督能夠有效緩解AS的臨床癥狀、體征，且無明顯不良反應，臨床值得推廣。

關于AS病因病機研究，中醫學積累了豐富的經驗。《黃帝內經素問校釋》注：“大僂：身體俯曲，不能直立。”《諸病源候論》提到：“若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”《素問?骨空論》說到：“督脈為病，脊強反折。”《東醫寶鑒》又云：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節突出……老人傴僂仍精髓不足而督脈虛也。”現代中醫學家焦樹德[11]教授認為大樓之病與腎督二經之病關系密切，同時與沖脈氣血失和，任脈陰陽失調有一定的關系；同時將AS辨證分型為腎虛督寒、痹阻肢氣、邪及肝肺、邪郁化熱四個類型。國醫大師朱良春[12]教授認為此病的病機關鍵為腎督虛弱，衛陽不固，寒濕風熱等邪氣乘虛而入，導致邪阻氣機，氣血運行不暢，經絡瘀滯，日久痰瘀邪毒滯留于腰背、骶部、髖部等部位，發為AS。

綜上，我們可以得出結論，AS循經辨證內涵在于“經絡所過，疾病所在”。閻小萍[13]教授認為循經辨證AS及符合病因病機，又能明確病變臟腑經絡所屬，指導用藥取穴，值得推廣。

3.AS循經辨證指導取穴和用藥

藥物歸經理論及循經取穴理論古已有之，中藥歸經理論是在中醫基礎理論指導下以臟腑經絡學說為基礎，以藥物所治療的具體病癥為依據，經過長期臨床實踐得出的理論。《四海穴歌》曰：“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收。”這是經典循經取穴的臨床應用。循經取穴主要發揮其近治、遠治作用，在治療AS時可以利用循經取穴理論，選取督脈、腎經、膀胱經等經脈上的穴位。因此，在循經辨證的基礎上，循經取穴和循經用藥更加合理有據，治療結果更滿意。

4.典型案例

初診：2017年6月23日，許某某，女，30歲，公務員。2017年1月時自訴出現晨起腰背部疼痛，僵硬，有時出現腹股溝部放射痛，活動后癥狀減輕，外院行CT提示骶髂關節炎性改變，經查HLA-B27，證實為強直性關節炎，經外院治療，癥狀反復，特來我處診治。現見癥：腰骶部疼痛不適，胸廓活動度受限，骶髂關節有壓痛，手腳涼，怕冷，易感風寒，睡眠欠佳，胃納可，二便正常，舌淡苔白，脈沉細。擬診大僂；腎虛督寒證，治療方法：溫陽通督，補腎祛寒。

處方：附片5g，肉桂12g，白芥子9g，干姜15g，續斷20g，補骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，鹿角膠12g（另燉），巴戟天20g，土鱉蟲10g；地龍9g，桂枝18g，羌活20g，獨活20g，伸筋草12g，尋骨風15g，蒼術10g，益母草12g。共30劑，水煎服，早晚各一次溫服。

復診：2017年7月22日，患者來診，自訴腰骶部疼痛較前明顯緩解，手腳發涼較前好轉，拍片顯示骶髂關節炎性滲出減輕，舌淡紅苔少，脈沉有力。上方減肉桂為9g，白芥子6g；加秦艽12g，黃柏12g，共60劑。

三診，2017年9月28日，患者自訴上述癥狀基本消失，如常人，舌苔稍膩，脈沉有力，拍片提示未見明顯異常。患者要求鞏固治療，擬方：

肉桂12g，干姜15g，續斷20g，補骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，巴戟天20g，土鱉蟲10g；地龍9g，桂枝18g，羌活20g，獨活20g，伸筋草12g，尋骨風15g，蒼術10g，益母草12g，鎖陽18g，防風12g，神曲12g，薏苡仁20g，30劑。將上述方以散劑，患者長期以此方鞏固，隨訪1年，患者訴未再復發。

5.小結

綜上，辨證論治是中醫學精華，循經辨證是辨證論治的延續和升華，在多年的臨床實踐中已經證實此法能夠使一些病癥治療得到意想不到的療效，臨床應該予以重視。強直性脊柱炎是一種難治病，運用中醫辨證論治與循經論治相結合的方式診療此病，收效頗豐。筆者僅以此為臨床醫師治療強直性脊柱炎提供一個思路。