腹腔鏡闌尾切除術中圈套器處理殘端的臨床體會

黃邦洋 熊乾允 胡化 劉旭起 蘭中德

（洪湖市第二人民醫院 湖北 洪湖 433202）

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，其發病率可達10%[1]。治療以闌尾切除為主。LA是安全、有效的，具有創傷小，術后康復快，術后切口瘢痕小等優點，已成為闌尾切除的金標準[2]。通過回顧分析2015年1月—2018年10月，我院380例行腹腔鏡闌尾切除術患者的臨床資料。373例順利完成腹腔鏡手術，術中均采用可吸收線圈套器處理殘端，效果良好，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集380例急性闌尾炎手術患者的臨床資料，其中男212例，女168例，年齡6～86歲，平均（42.6±21.3）歲。發熱87例，中度腹痛87.5%，11例10歲以下闌尾炎患者。7例中轉開腹，2例考慮為回盲部腫瘤，5例殘端處理困難。發病超72小時患者89例。5例因早期臨床表現不典型，而被迫＞72小時手術。

1.2 手術方式

腹腔鏡手術均為插管全麻，麻醉滿意后，常規三孔法，在手術困難情況下增加一個輔助孔。臍上緣建立10mm觀察孔，恥骨聯合上方5～10cm及麥氏點上方1～2cm建立5mm操作孔。增加輔助孔位于右肋緣下。取頭低腳高位，左側傾15度。置鏡觀察腹腔，分離粘連及吸凈滲液或膿液。常規吸引器鈍性分離。順逆結合，其中順行切除210例。提起闌尾，雙極電凝鉗電凝分離闌尾系膜，直到根部。分離時緊貼闌尾腔，盡量多留系膜，便于Hem-o-lok夾鉗夾。闌尾根部圈套器結扎，如不滿意加8字縫合。1例因結扎不全，使有第二個圈套器再次結扎闌尾殘端。系膜置Hem-o-lok夾1～3枚。1枚結扎不全，對側再鉗夾1枚，讓兩夾之間有部分重疊，如仍不滿意，則在兩夾之間盲夾1枚，確保系膜結扎完全。滲液較多者或沖洗后患者放置腹腔引流管。闌尾標本裝袋后，麥氏點操作孔或臍孔取出標本。

1.3 觀察情況

記錄手術時長（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院時長（4.6±1.1）天，住院費用（0.95±0.21）萬；術后并發癥：術后出血（0例）、腸梗阻（5例）、腹腔膿腫（4例）、切口感染（1例），殘端瘺（1例），殘端瘺患者術后病檢為闌尾結核；切口感染1例為中轉開腹患者。除1例腸梗阻患者結腸造口外，余下所有并發癥均未二期手術，保守治療后治愈。腸梗阻患者心功能不全，先天性結腸旋轉不良，闌尾位于肝下，術后腹脹引起低氧二期行結腸造口術。

1.4 術后處理

術后常規給予抗感染、抑酸及補液治療。腹膜炎較重者，給予營養支持。所有患者督促早期下床活動，待腸功能恢復后，進流質飲食。無并發癥后出院。

2.結果

380例腹腔鏡闌尾切除術中，7例中轉開腹，2例考慮為回盲部腫瘤，5例殘端處理困難，中轉率1.8%。373例順利完成腹腔鏡手術。129例復雜殘端，其中發病≤72小時病例中，闌尾位于盲腸后位、肝下和漿膜外21例，根部壞疽或穿孔9例；發病超72小時患者89例。10例行四孔法手術。本組患者均雙極電凝鉗電凝分離闌尾系膜，Hem-o-lok夾鉗夾，闌尾根部圈套器結扎。2例使用兩個圈套器，5例因殘端水腫嚴重部分切割加行8字縫扎。手術時長（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院時長（4.6±1.1）天，住院費用（0.95±0.21）萬；術后并發癥：術后出血（0例）、腸梗阻（5例）、腹腔膿腫（4例）、切口感染（1例），殘端瘺（1例），殘端瘺患者術后病檢為闌尾結核；切口感染1例為中轉開腹患者。除1例腸梗阻患者結腸造口外，余下所有并發癥均未二期手術，保守治療后治愈。術后隨訪1年，均無不適。

3.討論

急性闌尾炎典型表現為轉移性右下腹痛，臨床診斷無特異性。首診多位于基層醫療機構。本組中87.5%闌尾炎患者因中度腹痛，不能耐受就診。5例因早期臨床表現不典型，而被迫＞72小時手術。診斷以體征及臨床經驗為主，輔助以B超及CT可提高確診率。闌尾炎治療傳統以開放手術為主，LA是對傳統開腹手術的顛覆[3]，被越來越多術者及患者所接受，具有切口小，手術時間短，損傷小，住院時間短，術后恢復快等優點[4]。在診斷不明患者中腹腔鏡手術具有絕對優勢，特別是女性患者。

闌尾切除術中對闌尾殘端的處理是影響手術成功的關鍵[5]。文獻報道的闌尾殘端處理的方法有很多，如Endo-loop套扎[6]，鈦夾[7]，可吸收夾、Hem-o-lok夾閉[8]、縫線結扎法、腹腔鏡縫合法、O形縫扎法[9]，endostapler切割閉合法[10]等。LA殘端處理方法沒有定論。總結大體上分為三類：夾閉法、縫合結扎法、包埋法。（1）夾閉法：包括鈦夾、可吸收夾、Hem-o-lok夾、endostapler切割閉合法。優點：操作簡便，基本不用額外培訓，閉合牢固、不易脫落；缺點：可吸收夾、endostapler切割閉合法費用較高，不易在基層醫院廣泛推廣應用。金屬異物殘留，對后期腹部檢查易產生偽影?？晌諍A鉗口較短易致閉合不全。（2）縫合結扎法，包括各種絲線結扎及縫扎的方法。優點：無金屬異物殘留，組織相容性好，可根據手感調整打結力度、安全性好[11]。缺點：腹腔鏡下結扎、縫合技巧要求高，操作耗時。（3）殘端包埋。優點：保證回盲部的表面光滑，減少炎性滲出與粘連，體內無異物。缺點：根部水腫嚴重時包埋易撕裂腸壁，增加腸瘺風險。逢合耗時較長，適得其反。目前多不主張腹腔鏡下荷包包埋法[12]。

本研究殘端處理統一使用圈套器結扎，其中復雜殘端129例，并發癥發生率2.9%。使用圈套器我們經驗是：輔助鉗交由助手，牽拉提起闌尾，推結時雙手操作圈套器，慢慢用力，靠近根部時，助手放松闌尾，讓闌尾處于無張力狀態，再收緊圈套器。不用追求一次到位，用力易適中，邊推邊觀察。根部壞疽時可以套扎部分盲腸壁，確保結扎牢靠。如套扎中存在切割或脫落可能，可靠近盲腸再次上一枚圈套器或8字縫扎。結合文獻報道[6-12]，在LA中圈套器使用處理殘端優勢體現在：（1）殘端圈套器使用可以同時結扎緊貼根部的血管，減少出血并發癥。（2）闌尾殘端水腫嚴重，鈦夾鉗夾易不全、不緊或切割危險[13]。圈套器可以結扎較大塊組織并且牢靠，不易切割。復雜殘端應優先選擇應用。（3）對于結扎不緊或可疑脫落時，可以再次使有第二個圈套器，不占用殘端空間，方便、快捷。（4）根部壞疽或穿孔時，可以適當靠近回盲部套扎部分盲腸壁。（5）避免巡回過多準備各種器械，統一手術標準流程。（6）圈套器價格低廉，體內可能完全吸收。（7）避免腹腔內打結，縮短手術時間。切割嚴重時，果斷中轉開腹處理。滲出液為膿性時行腹腔沖洗引流，StPeter報道認為腹腔沖洗不會增加術后并發癥發生，對于腹腔污染嚴重時應行腹腔沖洗[14]。本組殘端均未包理。有2例使用兩個圈套器，5例因殘端水腫嚴重部分切割加行8字縫扎。5例殘端處理困難中轉開腹。闌尾殘端處理不理想可能帶來的痛苦遠較中轉開腹多，適時選擇開腹在基層醫院也是必要的[15]。

綜上，圈套器在LA中處理闌尾殘端對比其它處理方法，具有操作方便，費用低廉，結扎滿意，不易切割，縮短手術時間，無異物殘留，并發癥少等優點。在腹腔鏡闌尾切除術中殘端處理困難時應優先選擇應用。