子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的MRI影像學特征及診斷價值分析

陳墾（通訊作者） 朱蘭

（四川寶石花醫院放射科 四川 成都 610213）

子宮的良性腫瘤及腫瘤樣病變包括：子宮平滑肌瘤、子宮內膜息肉、子宮腺肌癥、子宮腺瘤樣瘤、子宮息肉狀腺肌瘤、宮頸納氏囊腫、宮頸膿腫等，其中子宮平滑肌瘤是女性生殖器官中一類較為常見的良性腫瘤，又被叫做纖維肌瘤、子宮纖維瘤。目前臨床針對子宮肌瘤的組織起源尚未做出統一定論[1]，但認為其可能與正常肌層細胞突變、性激素分泌異常等因素相關。子宮出血、腹部包塊、疼痛、白帶異常等是本病的常見表現，對患者生活質量產生明顯影響。早期診斷、及時治療，是減輕子宮良性病變患者的癥狀、提高預后療效的關鍵。X線、CT等在子宮結構診斷方面缺乏特異性，本文主要探究MRI檢查在子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的成像特點，評估其診斷價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年7月—2018年8月行MRI檢查發現、臨床資料完整并經手術病理證實的86例子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變患者資料進行分析，年齡29～61歲，平均42.7歲。所有對象對本次知情并主動參與，均在經期后3～4d進行檢查。主要癥狀為腹部不適、腹痛、腹部包塊、月經紊亂、膀胱或直腸刺激癥狀等。

1.2 方法

選用西門子MAGNETION Avanto 1.5T超導磁共振儀，體部線圈，仰臥位。平掃為TSE序列，包括T2WI矢狀位及T1WI、T2WI、T2WI壓脂軸位，增強為T1WI壓脂3D-vibe序列。T1WI，TR/TE，500/10ms，T2WI，TR/TE，3500/105ms。軸位層厚 6mm，矢狀位層厚5mm。全部行增強掃描，造影劑為釓貝葡胺注射液，0.1mmol/kg，經肘靜脈高壓注射器快速團注，速率3ml/s。

2.結果

MRI橫斷面與矢狀面T2WI圖像能清晰的呈現出子宮所處方位及大小、子宮與宮頸結構等，T1WI圖像則無法呈現以上信息。86例均術后病例檢查確診為子宮良性病變，子宮肌瘤52例，全部病灶在T1WI均表現為等或低信號，T2WI上表現為低或混雜信號，例如脂肪變性則為高信號，鈣化在T1WI與T2WI上均表現為低信號，T2WI能呈現出子宮肌層和內膜見的結合帶，表現為低信號，故此當出現子宮肌瘤時，特別是黏膜下及壁間肌瘤時，T2WI可表現為結合帶局部斷離或整體消失；MRI圖像上瘤體周邊通常可觀察到大范圍的血管斷面，在T1WI與T2WI內表現為信號缺失區，總之退變者信號混雜，在出血者呈短T2信號，DWI信號可增高，增強掃描子宮肌瘤呈漸進性強化，程度與肌層相仿或略低；子宮肌瘤除上述較特征性的MRI表現外，MRI檢查對肌瘤的定位亦有較高價值，在T2WI序列中能明確區分肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤、漿膜下肌瘤。20例確診為子宮腺肌癥，其中13例患者宮體增大、輪廓光滑，肌層彌漫性增厚，結合帶厚度為12～37mm，結合帶在T1WI上體現為等信號，和子宮肌層信號相似，在T2WI上表現為稍低信號；8例患者MRI檢查提示病灶位于子宮壁（前壁4例，后壁3例），表現為子宮局限性增大，結合帶部分區段增厚，有圓形或類似圓形結節，無包膜覆蓋，信號以等或低信號較為常見。子宮內膜息肉6例，均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現為宮腔內長條狀及結節狀腫物，有蒂與內膜相連，T2WI呈高低混雜信號，5例病變DWI未見明顯擴散受限，增強掃描與內膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號，增強掃描延遲期呈網格狀強化與內膜及肌層相似，T2WI序列顯示高低混雜信號，具有較高的特征性；8例被確診為納氏囊腫，在宮頸區域實質內卵圓形邊界光滑的T1WI及T2WI序列高信號影，增強掃描未見強化。

3.討論

3.1 子宮肌瘤的MRI診斷

子宮肌瘤是女性生殖系統中發生率最高的良性腫瘤，35～50歲女性是本病的好發群體，當女性機體中雌激素分泌水平過高時候，本病發生率將會明顯增加[2]。超聲技術盡管能及時發現本病并對其做出正確診斷，但針對誘發子宮內膜受壓形體改變與子宮形態異常的肌瘤者，其在診斷上體現出較明顯的局限性。而MRI在子宮肌瘤的定性與定位診斷上更占優勢。針對具有特異性臨床癥狀的肌瘤者，其在MRI T1WI上表現為等或略低信號，而在T2WI上呈均勻低信號，特別是在T2WI上病灶信號和子宮肌層、宮腔黏液信號表現上存在明顯差異。通常認為，該信號特點和肌瘤中細胞羅列緊密、不同細胞之間缺乏充足孔徑存儲液體、黏蛋白及膠原纖維等存在相關性。MRI能實現對軟組織特別是宮黏膜、肌層及結合層等子宮必需層具備較高的分辨率，且能夠實現三維成像，進而促使MRI能夠實現對子宮肌瘤數目、結構形態及其他相關特征的整體顯示，通常情況下，子宮肌瘤的形態以圓形或卵圓形為主，邊緣清晰，內膜層與連結層在壓力作用下可出現扭曲變形，但不會出現斷離損傷情況，這是本病與其他子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變鑒別診斷的重要依據之一。有臨床研究指出[3]，當MRI T1WI與T2WI圖像上的信號影變為T1WI上等信號、T2WI上高信號影，且連結層內膜層與漿膜層被侵入且中斷時，則可做出子宮肌瘤惡變的診斷。而多發性子宮肌瘤的MRI圖像表現出特異性，瘤體周邊較為順滑、有非彌漫性浸潤性生長的態勢，連結層厚度未明顯增加，這是其與子宮腺肌癥之間鑒別的重要依據。針對黏膜下子宮肌瘤，其MRI影像表現為子宮前壁內信號異常。可結合腫瘤在T1WI上信號的表現與增強掃描影像特點，做出進一步鑒別診斷。總之，MRI檢查有效彌補了CT、B超等傳統影像學技術在子宮肌瘤定位與定性診斷方面存在的不足，能準確地將肌瘤的位置、大小及周圍結構關系顯示清楚，為臨床診治提供了完備的影像學資料。

3.2 子宮腺肌癥

當下，臨床針對子宮腺肌癥常用的影像學檢查方法有陰道超聲、MRI、CT等，CT檢查過程對機體產生較明顯的輻射，且有資料記載[4]，其對子宮腺肌癥的診斷率約為75.0%，低于MRI的94.4%；陰道超聲檢查對患者產生的影響較小，檢查過程快捷，但影響診斷結果的因素較多。MRI具有軟組織分辨率高、無輻射、圖像好、可重復性優良等優勢特征，故此成為當下臨床子宮腺肌癥臨床診斷的首選技術。子宮腺肌癥的MRI表現與病理學基礎如下。

3.2.1 子宮體積擴增 病灶和肌層邊緣模糊，侵襲子宮肌層的內膜依然具備正常內膜周期性增生與分泌功能、病灶周邊子宮平滑肌纖維代償性增生是本病以上表征的病理基礎；

3.2.2 結合帶厚度增加 結合帶是異位內膜組織周圍增生的平滑肌，在T2WI上呈現為低信號。結合帶厚度、邊界清晰度、結構形態是MRI診斷子宮腺肌癥的重要依據。若結合帶厚度的最大值＜8mm，則提示子宮腺肌癥的患病率較低，結合帶越厚，子宮腺肌癥發生率越高，厚度＞12mm時MRI對子宮腺肌癥診斷的準確度與特異度分別為85.0%、95.0%[5]。

3.2.3 信號不均勻 被侵入的子宮內膜伴隨激素分泌水平而出現周期性增生、分泌與出血等情況，例如新出血表現為T1WI與T2WI均表現為高信號影，陳舊性出血T1WI與T2WI分別表現為低信號、高信號影。

針對子宮腺肌癥的臨床鑒別診斷，需把握如下幾點特征：①子宮變形以局限性外凸為主，子宮肌瘤子宮內膜變形呈“S”型，內膜光澤清晰，有假包膜，T2WI上的信號低于結合帶；②彌漫性子宮腺肌癥子宮彌漫性增大，局限性表現為不對稱性增大，子宮內膜不受壓，內膜均勻性偏移，和結合帶分界欠清晰；病灶通常無包膜，和肌層不能準確辨識；T2WI上信號輕度和結合帶基本一致。

3.3 子宮息肉

子宮內膜息肉（endometrialpolyps，EPS）是常見的子宮內膜良性病變之一，是子宮內膜基底層的局限性增生，借細長的蒂附著于子宮腔內壁的腫塊。息肉形成的原因可能與炎癥、內分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關。多數學者認為，息肉是來自未成熟的子宮內膜，尤其是基底部內膜。子宮內膜息肉可引起陰道不規則流血、不孕等，若治療不及時還可能引起惡性變化，會嚴重影響女性患者的身體檢查與生活質量。MRI技術是利用核磁共振成像的原理而制成的一種新型的影像學診斷技術，近年來該技術在臨床上應用范圍較廣。特別是對于軟組織的影像檢查，MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特點[4-5]。近年來應用MRI技術對子宮疾病的檢查應用較多，效果較為良好。對病理證實6例子宮內膜息肉患者進行了總結分析，病變均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現為宮腔內長條狀及結節狀腫物，多數患者為窄基底，與子宮內膜相連，2例患者腫塊有蒂與內膜相連，腫塊T2WI呈高低混雜信號，5例病變DWI未見明顯擴散受限，增強掃描與內膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號，增強掃描延遲期呈網格狀強化與內膜及肌層相似，所有患者腫塊與子宮內膜結合帶完整。但總體來講MRI診斷子宮內膜息肉缺乏特異性，在6例病變中2例病變術前誤診為子宮內膜癌，1例誤診為粘膜下肌瘤，所以MRI診斷應該結合患者的臨床表現、宮腔鏡檢查、生化檢驗結果等資料。目前宮腔鏡檢查被認為是診斷子宮內膜息肉的“金標準”，能直觀息肉的位置、大小、數目及宮腔情況，還能進行有效的治療。

3.4 宮頸納氏囊腫

宮頸腺囊腫又叫宮頸納氏囊腫，宮頸納氏囊腫（可稱“納囊”）同宮頸糜爛、宮頸息肉一樣，是慢性宮頸炎常見的一種表現。宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻，滯留形成的囊腫叫宮頸納氏囊腫。宮頸腺囊腫是炎癥而非腫瘤。納氏囊腫是慢性宮頸炎的一種常見表現，本病發生和長期慢性炎癥反應、宮頸纖維化及宮頸腺管受壓變形等因素相關。本次確診的7例納氏囊腫患者，在MRI圖像上均可見宮頸管區域小的、卵圓形T2WI高信號影，6例病變T1WI呈低信號，1例T1WI呈高信號，病灶邊界光滑，彌散加權序列未見擴散受限，增強掃描病灶未見明顯強化，均有以上典型的影像學表現。

4.小結

MRI多模態檢查有益于提升子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的定性與定位診斷率，特別是T2WI圖像能更清晰的呈現出子宮各層結構，進而提升疾病早期的確診率，對疾病臨床治療方案的選擇、預后等均有重要的臨床價值。