旋復代赭湯合四逆散加減治療胃食管反流病臨床分析

李玲 翟曉輝 王穎超 張顯彬

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD） 自90年代開始在國內發病率逐漸上升，成為消化科常見病之一。GERD 是一種多發性慢性疾病，是胃內容物反流入食管、咽喉等部位引起的癥狀和（或）并發癥，典型癥狀有燒心、反流，不典型癥狀有胸骨后疼痛、吞咽痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，部分患者還存在食管外表現，如咳嗽、哮喘、喉炎和牙蝕癥等[1]，嚴重影響患者的生活質量。門診經常有以燒心、反酸或無明顯誘因出現胸骨疼痛，咽部不適久治不愈、咳嗽為主訴前來就診，經過臨床辨證論治，大部分患者應用旋復代赭湯合四逆散治療并取得較好療效，其中48 例病歷較為完整，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2009年7月～2019年5月于我院中醫科門診就診的GERD 患者48 例，其中男23例，女25 例，年齡22～79 歲，病程6 個月～16年，部分患者在消化內科常規質子泵抑制劑治療，療效欠佳。48 例患者中除反酸、燒心外，常伴有食管外表現：其中非心源性胸痛1 例，咽喉反流12 例，反流性咳嗽7 例，咳喘伴肺纖維化1 例，口腔唾液腺損傷、淚腺損傷1 例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照中華醫學會消化病學分會《中國胃食管反流病專家共識意見（2014）》[2]制定標準，典型癥狀包括燒心、反酸、胸骨后燒灼痛或不適；其他相關癥狀包括上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀，或同時伴有咽喉不適、吞咽困難、睡眠障礙等；食管外癥狀表現有慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎，內鏡檢查證實有反流性食管炎。中醫診斷標準參照中華中醫藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫診療專家共識意見（2017）》[3]制定標準。

1.3 方法根據患者臨床癥狀用藥。主癥：①燒心；②反酸。次癥：①胸骨后痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑。舌脈：①舌淡邊齒痕，苔薄白或白膩；②脈弦或沉。處方：旋復代赭湯合四逆散加減：黨參15～20g（或太子參20～30g），旋復花10g（包煎），代赭石20g（先煎），法半夏9g，柴胡10g，當歸10g，枳實10g，炙甘草6g，7 劑，28 劑為1 療程，一般1～3 個療程。處方加減：反酸重者加瓦楞子20g（先煎）；大便秘結者加瓜蔞30g，厚樸10g；大便溏者加麩炒芡實20g，茯苓15g，焦白術12g；胃脘怕寒者加干姜3g；上熱下寒者加吳茱萸3g，黃連5g；呃逆上氣者加木香6～10g，砂仁6g（后下）；幽門螺桿菌陽性者加白花蛇舌草30g 和或蒲公英30g。同時配合健康宣教，改變不良生活方式，避免誘因。

1.4 觀察指標觀察指標采用中國胃食管反流研究協作組制訂的反流性疾病問卷進行調查并評分，根據患者主要臨床癥狀頻率分為6 個等級，分別以0、1、2、3、4、5 分進行計分統計，算出總積分。

1.5 療效判定標準痊愈：治療后癥狀消失，癥狀積分改善≥95%；顯效：治療后癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，70%≤癥狀積分改善＜95%；有效：治療后癥狀未消失，但程度較以前減輕，30%≤癥狀積分改善＜70%；無效：治療后癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分改善＜30%[4]。有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2 結果

根據療效判定標準，48 例患者中臨床痊愈22例，顯效15 例，有效9 例，無效2 例，總有效率為95.83%。

3 典型病例

患者，女，50 歲，2019年3月27日初診。主訴：咽部不適半年，自覺咽部有痰，不易咳出，偶有反酸，惡心，食納較少，身體偏瘦，易著急、生氣，睡眠時好時壞，小便正常，大便不爽、粘滯。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，返流性食管炎。否認藥物過敏史。舌淡紅，苔微白膩，邊齒痕，脈沉滑。中醫診斷：反酸；梅核氣；辨證：肝郁脾虛，濕瘀內阻。西醫診斷：反流性食管炎；慢性咽炎。立法：疏肝解郁，化濕祛瘀。選用旋復代赭湯合四逆散加減，藥用旋復花10g、代赭石20g（先煎），瓦楞子20g（先煎），海螵蛸10g，吳茱萸2g，黃連5g，柴胡10g，黃芩9g，枳實15g，厚樸10g，太子參20g，當歸10g，茯苓15g，生白術15g，陳皮5g，姜半夏6g，佛手10g，桔梗10g，雞內金15g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚餐后服用。同時配合飲食清淡、注意情緒，忌食辛辣油膩、酸性食物，餐后40min 內避免平臥。

二診：藥后咽部癥狀、反酸減輕，大便稍好轉，舌淡紅，苔白微膩，脈沉滑。上方加減治療6 次，癥狀基本消失，停藥。

4 討論

胃食管反流病全球發病率為2.5%～51.2%[5]，并有逐年上升趨勢，目前包括反流性食管炎、癥狀性胃食管反流病，發病機制主要是抗反流功能減弱和反流物對食管黏膜的損傷。以往報道GERD 在歐美發病率較高，我國較低，但近年國內患病率也有明顯上升趨勢，可能與生活水平提高、飲食結構變化有關。盡管抑酸治療對多數患者有效，但仍有30%～40%的患者經抑酸治療后癥狀無改善[6]，此類患者被稱為難治性GERD。部分患者初用有效，停藥復發后再次用藥效果不佳。

胃食管反流病在中醫屬“吐酸”、“噎膈”、“胃脘痛”、“梅核氣”等，中醫多需辨證分型治療，但因各家認識不同，中醫辯證分型也各不相同，張聲生等[3]分GERD 為：肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡、中虛氣逆、脾虛濕熱6型，郭子光主編的《現代中醫治療學》（第2 版）[7]將GERD 分為肝胃郁熱、痰熱內阻、瘀血瘀結、郁熱上熏4型。臨床上患者多以脾胃虛弱、肝胃郁熱較多，癥狀除消化道癥狀外還有心下不適、噫氣不舒，遂選用旋覆代赭湯合四逆散治療[8～10]。兩方均出自張仲景《傷寒論》，“傷寒發汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。方中以旋覆花下氣除痰，并且咸能軟堅，以治心下痞硬為主藥；以生赭石重劑而鎮浮逆之氣為輔藥；生姜、半夏辛而且降以除痞逆之氣，人參、大棗甘能緩中，補胃氣之虛弱，共為佐藥；甘草甘緩入胃，補虛安中為使藥。胃虛得補，痞硬得散，逆氣得降，濁降清升，故痞噫諸癥均除[11]。四逆散功能為舒肝和胃，透達郁陽，二者合用增強了降氣化痰療效，又可溫補脾陽，舒肝和胃[12]。經治患者絕大部分臨床癥狀緩解或消失，極少數患者效果不佳，分析原因可能與工作忙碌，中藥湯劑煎煮與服用麻煩，口感欠佳等，不能堅持服藥，自制力弱，不能很好遵從醫囑，不忌口導致療效不穩定有關。

總之，經過多年的臨床實踐體會：中藥治療胃食管反流病只要辨證準確，用藥得當，對患者做好健康宣教，使其認真配合，大多能取得滿意療效，而且很少出現不良反應，遠期療效也比較穩定，值得臨床醫者借鑒。