脛骨高位截骨聯合加速康復外科治療膝骨關節炎的療效觀察

李耀璽 楊文杰 黃曉陽 段莉 王大平（通訊作者）1

（1 安徽醫科大學深圳二院臨床學院 廣東 深圳 518000）

（2 深圳市第二人民醫院骨關節科 廣東 深圳 518000）

（3 深圳市第二人民醫院組織工程實驗室 廣東 深圳 518000）

隨著我國人口老齡化的不斷加速，膝骨關節炎的患病人數也日益增多，據有關文獻報道，有臨床癥狀的膝骨關節炎在60歲以上人群中高達37%，女性多于男性。[1]加速康復外科（ERAS）是Wilmore和Kehlet于1997年首次提出的概念，是指在圍手術期采用具有循證醫學證據提出的關于圍手術期處理的一系列優化措施，減輕患者圍手術期的生理、心理創傷應激，從而達到促進患者快速康復的目的。[2]目前加速康復外科廣泛應用于臨床各科室，在骨關節外科中，其主要干預手段為：術前宣教，提前鎮痛、早期功能鍛煉等，脛骨高位截骨聯合加速康復外科不僅在保膝的前提下緩解了疼痛癥狀，提高了患者滿意度，還大大縮短了平均住院日。

1.資料與方法

1.1 患者納入標準

膝關節內側間室OA患者，內側間室關節軟骨退變Kellgren-Lawrence分級II～III級，身體質量指數（BMI）小于等于30.

1.2 研究方法

2018年4 －10 月，同一組骨關節外科手術醫生共收治膝關節炎患者54例，其中10例（10膝）適合納入選擇HTO手術治療，術前術后均聯合加速康復外科干預手段。

1.3 術前規劃

所有患者取得良好的負重位雙下肢全長片，通過下肢全長片分析下肢力線，首先在全長片上作出下肢的機械軸A，即股骨頭中心至踝關節的中心，第二步分別作出股骨的機械軸B（股骨頭中心至膝關節中心）、脛骨的機械軸C（膝關節中心至踝關節中心），第三步我們畫出膝關節線D（股骨髁及脛骨平臺切線），脛骨機械軸與膝關節線的夾角為脛骨近端內側角（MPTA）正常約為87°，小于87°即存在膝關節內翻，機械軸A距膝關節中心偏內側大于15mm則為嚴重的內翻畸形，然后連接股骨頭中心與膝關節中心并延長即為目標力線，確定目標力線后，取脛骨平臺外側皮質以下約15mm作為活動合頁點，連接活動合頁點與踝關節中心作線E，兩條線所產生的銳角即為我們術中需要糾正的畸形角度。

1.4 手術方法

所有手術均由同一組醫生完成。患者取仰臥位。手術臺上安裝外側擋板與足墊，使膝關節可調節至90°與完全伸直位。將膝關節屈曲90°后，在皮膚上標記鵝足的位置，開始在鵝足前緣做一方向斜向后上的8～10厘米切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，分離鵝足，然后從內側往外側鉆入一枚克氏針，位置良好后，平行再鉆入一枚克氏針；先在髕韌帶上額狀面截取一刀，然后貼住2枚克氏針從內側往脛骨外上鋸取深度約50mm，對側骨皮質留取1cm未鋸斷，然后用不同撐開刀片打入撐開至10mm，固定撐開口，檢查下肢力線，下肢力線良好后，在脛骨內側放置一鋼板（AO TomoFix脛骨內側高位接骨板），經透視后鋼板位置良好，按順序分別擰入螺釘，留置引流管并逐層縫合后，無菌紗布加壓包扎切口。

1.5 術后處理

術后抬高患肢，術后24小時開始患肢膝關節主動屈伸鍛煉，術后48小時拔除引流管。患者術后1月可扶助行器下地行走，術后1月、3月分別門診拍片復診，待截骨處骨性愈合后可完全負重。

2.結果

10例患者手術切口均一期愈合，未見下肢靜脈血栓、褥瘡等并發癥，10例患者均獲隨訪，隨訪時間3～6個月，平均4.7個月。術后下肢力線恢復良好，術前MPTA為（82.8±4.3）°，術后MPTA為（88.6±3.5）°，因術后MPTA不符合正態分布，故采取秩和檢驗，漸進顯著性=0.011，結果小于0.05，具有統計學意義。

3.討論

脛骨高位截骨治療膝關節炎主要是通過改變下肢不良力線，是膝關節所受壓力重新分布，降低內側間室壓力，從而有效的緩解患者疼痛的癥狀。[3]本次選取的Kellgren～Lawrence分級II～III級的膝關節炎患者，年齡中位數為63歲，該年齡階段的患者大多伴隨著高血壓、2型糖尿病、冠心病等基礎疾病，這些基礎疾病不但增加了手術的風險，同時也給術后傷口的愈合打上了問號。相較于服用非甾體類抗炎藥，長期服用效果日益減退，而傳統的膝關節置換術在破壞關節的同時會帶來極大的創傷，脛骨高位截骨術具有小切口的優勢，聯合加速康復外科的術前宣教，對基礎病的多學科干預，在患者中具有較好的接受度。

綜上，脛骨高位截骨聯合加速康復外科治療膝骨關節炎具有滿意的臨床療效，患者不僅可以早期下地活動，更主要的是在保膝的同時減輕了患者的疼痛。