靜配中心疑問醫囑整理與分析

錢衛良 曾文靜 石堅如

（中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部 廣東 廣州 510000）

靜脈用藥調配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是指在符合GMP標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥的調配，為臨床治療與合理用藥提供服務的場所[1]。其中審方的具體操作程序是：病區把用藥醫囑通過網絡傳輸到靜配中心審方室，由臨床藥師接收并進行適宜性處方審核，通過審核的醫囑才能進入下一步的調配流程。藥師審核過程中把疑問醫囑選出并進行干預和反饋。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選用2017年7月－2018年6月記錄的病區疑問醫囑216份，經反饋給病區醫生修正醫囑211份，占疑問醫囑97.68%；其余5份醫生根據實際病情需要堅持原用藥方案。

1.2 方法

根據藥品說明書、《新編藥物學》（第17版）、《6759對藥物配伍速查與釋疑手冊》（化學工業出版社）與文獻資料查證，對疑問醫囑進行統計、整理與分析。

2.結果

2017年7 月－2018年6月記錄的病區疑問醫囑216份，經反饋給病區醫生修正醫囑211份，占疑問醫囑97.68%。疑問醫囑存在的疑問類型見表。

表 靜配中心不合理疑問醫囑分類構成比

3.討論

3.1 溶媒選擇不當

臨床常用的溶媒一般有0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液。每種溶媒的性質在Ph值，電解質以及跟藥物相溶性的性質上有區別，藥物選擇溶媒也往往跟這些性質有密切關系。溶媒選擇不當容易導致藥物溶解性質不穩定或溶解不充分，嚴重者可使藥物失效或變性，甚至導致嚴重的不良反應或副作用[2]。

3.2 用藥途徑不適宜

5-FU 3.5g+0.9%NS 100ml ivdriP Qd

藥物經過不同的給藥途徑可能會產生不同的藥效，有些藥物還具備特定的給藥途徑。因此，臨床的用藥途徑應該根據藥物的藥動學特點，結合臨床用藥需求制定合理的給藥方案。不適宜的給藥途徑會影響藥物在體內的吸收、分布和消除，降低療效甚至產生不良反應。醫囑中的氟尿嘧啶注射液經反饋后醫生改為靜脈泵入。

3.3 用藥時間不適宜

臨床用藥的時間與藥物的作用密切相關，很多藥物的藥效跟機體的病理生理波動有關。選擇合適的用藥時間，不僅有助于藥物療效的發揮，同時也能最大限度地避免一些不良反應。比如糖皮質激素在每天上午是分泌高峰期，八點左右血液中的糖皮質激素達到峰值，中午開始下降，午夜血液中濃度降到最低。臨床研究表明，早上八點一次性給藥可顯著提高療效，減少不良反應[3]。

3.4 濃度不適宜

0.9 %NS500ml+依托泊苷注射液0.5g ivdriPQd

藥物給藥劑量的過大或過小，以及溶媒容量的選擇都會造成輸液濃度不適宜。輸液的主藥濃度不合理，容易導致輸液不穩定影響藥效，甚至引起藥物對血管壁的刺激風險[4]。

依托泊苷作用點是拓撲異構酶，并且作用于細胞周期的S期和G2期，輸注的濃度不大于0.25mg/ml，靜脈滴注時間不少于30min。

3.5 滴注時間不符合要求

5-FU 4g+0.9%NS 100ml 靜脈入泵治療，持續120h

靜脈用藥對滴注時間的要求尤為嚴格。滴注時間過短，滴速過快，容易造成血管不適；滴注時間過慢，則輸液的質量和藥效受到影響，甚至造成醫療事故。因此，適當的滴注時間，能更好地發揮藥效，并可能避免輸注過程引發不必要的藥物不良反應。

3.6 配伍禁忌

5%GNS500ml+多烯磷脂酰膽堿注射液465mg Qd

輸液存在配伍禁忌容易導致輸液發生渾濁、沉淀或藥物藥效改變。多種文獻報道[5]多烯磷脂酰膽堿注射液不能用0.9%NS注射液做溶媒，說明書也明確嚴禁用電解質溶液（0.9%NS、0.5%GNS、格林液等）稀釋，只能用不含電解質的注射液（5%GS、10%GS等）[6]。

疑問醫囑的出現可能是醫生開醫囑的疏忽或錯漏，靜配中心藥師審方要嚴格審核，嚴謹對待，規范疑問醫囑，及時糾正醫囑存在問題，提高用藥的安全性和避免用藥差錯的發生！