乳腺尺膜聯合導絲定位在觸診陰性乳腺腫物手術中的應用

費翔 崔建春 李立

乳腺癌的發病率在全球呈上升趨勢，現高居女性惡性腫瘤的第一位[1]。隨著各種檢查方法的發展及廣泛應用，越來越多的臨床上觸診為陰性的乳腺腫物被發現。對這些觸診陰性腫物切除并行病理學檢查對乳腺癌的早期診治有著非常重要的意義[2]。由于乳房大小、形態和腫物深度等多種因素的影響，術中探查切除較為困難并會增加手術創傷，因此準確定位腫物對精確切除有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2017年11月～2018年5月于我科行乳腺尺膜聯合導絲定位并行手術切除的女性乳腺腫物患者76 例，均為觸診陰性，年齡22～63歲，平均（42±15）歲，均無嚴重基礎疾病，能準確配合治療，其中3 例有乳頭溢液，腫物直徑超聲下大小為0.5～1.5cm。

1.2 儀器與工具 我科專利產品乳房腫物體表定位膜（簡稱乳腺尺膜）（專利號：ZL 201020172673.2；產品注冊證號：冀石藥監械（準）字2013 第16400；生產企業：蘇州陸氏醫療科技有限公司）[3]；巴德乳腺定位導絲（規格型號：47920；生產企業：Bard Perpheral Vascular，Inc）；GE 彩色多普勒診斷儀（規格型號：LOGIQ P3）。

1.3 方法 患者術前正常到超聲科預約檢查，準備檢查時，手術助手帶乳腺尺膜同患者一同檢查。患者取術中體位，先行觸診明確為觸診陰性。待超聲科醫生明確腫物后，陪檢醫生選取坐標將尺膜固定于乳房表面后，同超聲科醫生共同在尺膜表面進行腫物定位，并拍照存檔。檢查結束后將尺膜回收入病志。患者預約手術。患者入手術室后，擺好體位，按照定位坐標及拍照記錄將乳腺尺膜還原到乳房表面。術者或助手應用手術室超聲根據尺膜上標記進行檢查，目標腫物明確后，選擇適當的穿刺點及穿刺路徑，盡量避開乳頭乳暈復合體。消毒鋪巾后，2%利多卡因3～4ml 逐層浸潤麻醉，將無菌套膜包裹超聲探頭，探頭中央置于病灶正上方。在實時超聲引導下，將內置導絲的定位針斜穿至腫物，位置明確后，固定定位針鞘同時將針鞘內導絲推入，導絲進入病灶后伸出倒鉤鉤住腫物，固定導絲后退出定位針。再次進行消毒鋪巾立即進行手術。手術取腫物表面切口，術中沿導絲尋及腫物，將導絲及定位腫物一并切除送病理檢查。

2 結果

76 例觸診陰性乳腺腫物患者經乳腺尺膜聯合導絲定位后全部成功切除腫物，并做病理診斷，術中及術后均無明顯的并發癥發生。術后病理組織學診斷結果為纖維腺瘤32 例，乳腺腺病28 例，乳腺囊腫6 例，導管內乳頭狀瘤5 例，原位癌3 例，浸潤性導管癌2 例。原位癌行保乳手術并行前哨淋巴結活檢，浸潤性導管癌行改良根治術。乳腺導管乳頭狀瘤存在惡變的可能，要注意隨診觀察。

3 討論

乳腺癌發病率已位居我國女性惡性腫瘤的首位，多數患者發現病變時病灶直徑已達2～5cm，超過50%的患者手術時已出現腋窩淋巴結轉移[4]。而乳腺癌的預后與病灶的大小密切相關[5]。早期發現腫物對乳腺癌的防治有重要意義。臨床上大量觸診陰性的乳腺腫物依據影像學早期判斷并不十分可靠，精準定位手術切除后病理檢查具有重要意義。

隨著醫學的發展，目前大多數的觸診陰性乳腺腫物都可以由超聲發現[6]，而隨著醫院的發展，很多科室包括手術室都配備了超聲儀器，大多數的手術醫生能掌握基本的超聲檢查技巧，但在臨床操作中很多時候手術醫生并不能準確的找到超聲醫生發現的腫物，而超聲醫生又很少能夠進入手術室，所以將術前超聲醫生準確定位的腫物在術中反饋出來有重要意義。目前，觸診陰性乳腺腫物的切除活檢有多種定位方法，如體表標記定位、美蘭定位、導絲定位等[7]：①應用體表定位，定位后如果患者不能在標記當天進行手術，很多定位標識會變得模糊，甚至有的患者將定位標識洗掉，導致定位準確性下降。術中尋找腫物主要依靠術者的手感和經驗，這樣就存在切除不準確、手術范圍過大、手術時間延長等風險；②應用美蘭定位，一般要求在定位后半小時內手術，否則藍染范圍擴大，增加了擴大手術范圍的風險，而且有時術后美蘭隨患者尿液排出增加患者心理負擔；③單純的應用導絲定位，同樣有定位時間與手術時間的時間差，患者在留置導絲等待手術這段時間必然需要活動，這就存在導絲移位影響手術準確性的風險，甚至嚴重者將定位導絲扎入胸肌等深層組織造成更嚴重的損傷[8]。

隨著現在手術患者數量的激增以及技術條件的限制，不能保證每例患者定位結束后可以馬上進入手術室進行手術，而將乳腺尺膜和定位導絲聯合應用，可以將超聲醫生準確定位的腫物盡可能在手術室內由手術醫生重現，讓患者躺在手術床上就可以進行穿刺定位，定位后立即手術，患者幾乎沒有任何移動，提高了切除腫物的準確度，盡可能地縮小手術范圍，減少了對正常腺體的損傷，減輕了患者的心理負擔。在我們的實際操作中，總結出這種定位方法需要注意以下幾個方面：①乳腺尺膜覆于乳房表面要保持表面平整，如果粘貼時出現氣泡并超過一個探頭寬度需重新粘貼；②乳腺尺膜定位坐標準確，嚴格按照產品說明書操作，保證可重復性；③對于半球形或下垂乳房，則將1/4～1/2 張尺膜粘貼于病變區域乳房，以保證乳房尺膜與皮膚之間良好黏貼[9]；④導絲定位過程中保持探頭相對靜止，定位針與腫物顯示于同一平面，確保定位全程顯示；⑤定位針到達腫物邊緣后應迅速推進刺入腫物，進針遲緩可能導致導絲從腫物邊緣處滑脫造成穿刺失敗；⑥如腫物為囊實混合，則將定位針穿刺至腫物實性部分處，以免術中導絲脫落。

綜上所述，乳腺尺膜聯合導絲定位可以更準確地定位觸診陰性腫物并進行手術切除，可以避免貽誤病情貽并減少對正常乳腺組織的損傷，值得臨床上進一步推廣應用。