燮理陰陽法治療難治性原發(fā)性膽汁性膽管炎1例

黃 祎 指導(dǎo)老師：劉華寶

重慶市中醫(yī)院肝病科 (重慶， 400021)

1 病史資料

患者男，45歲，初診時間2018年11月13日。因“反復(fù)口干2年，加重1周”于重慶市中醫(yī)院肝病科就診。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，午后發(fā)熱，溫度37.7～38.3℃，伴全身酸痛，無咽痛、咳嗽，無腹瀉腹痛，無尿頻尿急，可于夜間自行退熱，于重慶醫(yī)科大學(xué)附(Alp)就診，查肝功能：總膽紅素24.4 mmol/L，直接膽紅素21.8 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)99 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)90 U/L，堿性磷酸酶(ALP)359 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)2 848 U/L；自身抗體：抗核抗體(+)，抗R052抗體(+)，抗AMA-M2(+++)。經(jīng)感染科、消化科、風濕免疫科會診后，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，經(jīng)保肝降酶等治療后，肝功能明顯下降，無明顯發(fā)熱，GGT下降至2 000 U/L左右后出院，患者此后長期口服熊去氧膽酸膠囊(優(yōu)思弗)0.25g/次，3次/d；甘草酸二銨腸溶膠囊150mg/次，3次/d；羥氯喹片0.2g/次，2次/d；白芍總苷膠囊等治療半年，肝功能GGT下降至1 000 U/L后，未見明顯下降。遂多次在不同醫(yī)院門診及住院部治療，曾反復(fù)靜脈輸注還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、腺苷蛋氨酸、甘草酸二胺注射液等藥物，效果不理想，GGT仍然在1 000～1 300 U/L。1周前，患者再次出現(xiàn)右脅隱痛不適，以原發(fā)性膽汁性肝硬化收入我科。刻下癥見：口干，乏力，右脅隱痛，無惡寒發(fā)熱，無惡心厭油，納差，四肢酸痛，夜寐差，尿黃，大便黃軟。查體：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，肝掌陽性，蜘蛛痣未見，鞏膜無黃染，腹部平坦，右下腹可見一長約8 cm的手術(shù)疤痕，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/min，雙下肢無水腫。肝功能：ALT 51 U/L，AST 48 U/L，ALP 252 U/L，GGT 1 080 U/L；腎功能指標檢測均陰性；血糖水平正常；血脂總膽固醇(TC) 7.07mmol/L；免疫球蛋白：(IgM) 5.14 g/L；上腹部增強CT：左腎小結(jié)石。無痛胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。Fibroscan：脂肪衰減218,肝臟硬度10.9 kPa。自身抗體：抗核抗體(+)，抗R0+52抗體(+)，抗AMA-M2(+++)。唾液腺病理檢查陰性。中醫(yī)診斷：燥證(肝腎陰虧型)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎。

2 中醫(yī)辨證思維

原發(fā)性膽汁性膽管炎的臨床表現(xiàn)繁多，中醫(yī)學(xué)并沒有該病名和診斷,可歸屬于“虛勞”“黃疸”“風瘙癢”“燥證”、“血枯(閉經(jīng))”等范疇。該患者以口干為主要癥狀，因此歸屬于“燥證”范疇。筆者認為本病具有遺傳易感性，先天稟受于父母之精，為人體生命的本原，因此，先天不足是原發(fā)性膽汁性膽管炎病變的病理基礎(chǔ)。在此病機基礎(chǔ)上兼夾濕、熱、瘀等病邪蘊結(jié)肝膽,終致膽汁不循常道,肝膽絡(luò)脈阻滯,因此本病屬本虛標實，治療在滋水涵木的基礎(chǔ)上，兼顧利膽化瘀。

3 診療經(jīng)過

2018年11月13日中醫(yī)治療采用滋水涵木、利膽化瘀為法，予滋水涵木利膽方加減，熟地、丹皮、秦艽各10 g，山茱萸、澤瀉、黃精、菟絲子、金錢草各15 g，茯苓、陳皮各10 g，山藥、雞內(nèi)金各30 g，甘草6 g，14劑，1劑/d，水煎服，150 ml/d，2次/d，用藥2周后復(fù)診。2018年11月27日二診，患者自訴口干緩解，納可，但仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸軟，偶有腹部隱痛，大便稀溏，尿黃，舌質(zhì)紅苔薄白，脈滑。復(fù)查肝功能：ALT 96 U/L，AST 58 U/L，ALP 167 U/L，GGT 1 019 U/L。在原方基礎(chǔ)上加用西洋參3 g，五味子15 g，浮小麥、牡蠣各30 g。2018年12月11日三診：患者自訴癥狀同前，仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸軟，偶有腹部隱痛，無明顯改善。復(fù)查肝功能：ALT 96 U/L，AST 58 U/L，ALP 167 U/L，GGT 1 092 U/L。調(diào)整處方為的一診方藥的基礎(chǔ)上加用桂枝、干姜各10g，肉桂5g，飴糖15g。四診：患者訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，夜寐佳，腰痛陣發(fā)。復(fù)查肝功能：ALT、AST 陰性，ALP 191 U/L，GGT 798 U/L。前方加用鹿角霜10g。五診：患者訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，夜寐佳。復(fù)查肝功能：ALT、AST 陰性，ALP 162 U/L，GGT 692 U/L。治療續(xù)用前方。

4 體會

對于疑難雜癥，難以入手之時，最重要的是以陰陽為總綱，先辨其陰陽。患者初診符合肝腎不足征象，采用滋水涵木、利膽化瘀法，給予滋水涵木利膽方。經(jīng)治療后，患者口眼干癥狀有好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)汗多，動則明顯，夜寐差等癥狀，考慮氣虛，二診時加用益氣養(yǎng)陰收澀之品西洋參、五味子、浮小麥、牡蠣。但從三診病案中可見，未取得明顯療效，患者仍乏力，汗多，夜寐差，四肢酸軟，偶有腹部隱痛，無明顯改善。仔細分析患者病情，其上有陰虛陽浮之假熱(手足煩熱，咽干口燥)，下有陽虛生內(nèi)寒之真寒(里急，腹中痛，四肢酸痛)，腹中隱痛，大便稀溏，此脾虛也；四肢酸痛，脾經(jīng)不足以濡養(yǎng)四肢筋脈，兼陽氣不運，手足煩熱，正如《諸病源候論》所說：“陰陽俱虛，小勞則生熱”，脾氣虛勞則生熱；津液不能上潮于口，故“咽干口燥”，因非實火，故并不口渴。考慮陽氣不足，氣機不通，故給予小建中湯加肉桂、干姜溫補脾腎，宣通陽氣治療。四診，患者訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，夜寐佳，腰痛陣發(fā)。復(fù)查GGT明顯下降，更加證實辨證準確，原方加用鹿角霜10g溫補脾腎。五診，再次復(fù)查繼續(xù)下降，患者訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，夜寐佳。“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將用以甘藥”，補陽必傷陰，補陰則礙陽，當以甘(溫)之藥緩肝和脾，建立中氣，中氣立則能化氣調(diào)陰陽。

童光東教授點評該患者屬于UDCA應(yīng)答不佳的III期PBC。“口干”一癥臨床易誤為陰虛，然脾胃陽虛，津液不能上蒸也可致“口干”。傷寒論29條，用甘草干姜湯治療“咽中干”即是。臨床治療是復(fù)雜過程，從陰虛治療不佳，再復(fù)習(xí)病史，并及時調(diào)整思路，體現(xiàn)“察舌按脈，先別陰陽”中醫(yī)診疾模式。