陰部神經損傷與盆底功能障礙性疾病發病機理的研究

楊梅

（南寧市婦幼保健院 廣西 南寧 530011）

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持結構損傷、缺陷與功能障礙造成的一種常見婦科疾病，近年來被列為影響女性健康五大疾病之一。對盆底功能障礙性疾病的發病機理的研究，很多學者提出了新的觀點和學說，其中陰部神經損傷學說成為熱點，本文就陰部神經損傷與盆底功能障礙性疾病的發病機理作一綜述。

1.陰部神經損傷與PFD的關系

陰部神經在坐骨棘水平以下走行表淺，且多在肌肉內、韌帶間，易受到外力、摩擦和牽拉而損傷，出現陰部神經節段性脫髓鞘、軸突變性，導致傳導減慢。常見的病因是妊娠和分娩，Snooks等[1]通過5年的電生理研究發現，分娩造成盆底肌肉組織部分去神經支配和陰部神經障礙。陰部神經功能下降，會影響其支配肌肉的功能，這可能是盆底障礙性疾病共同發病的基礎。

肛提肌的肌力在維持盆底支持功能中發揮重要作用，其活動均受神經末梢的支配。Guaderra[2]等通過人體神經阻滯發現阻斷陰部神經后，肛提肌肌電圖改變，認為陰部神經也參與支配肛提肌。神經損傷、神經遞質異常會使骨骼肌失神經支配，骨骼肌失神經支配時，神經再生的速度極為緩慢（1mm/d），再生軸突往往需要相當長的時間才能夠到達周圍靶器官。在靶器官重新獲得神經再支配之前，肌肉可能已經發生不可逆轉的萎縮。Borisov等[3]研究骨骼肌失神經支配后，毛細血管的退化和喪失要比肌纖維更為迅速，這就導致了失神經支配的骨骼肌中毛細血管/肌纖維比例的下降；長期失神經支配的骨骼肌的一組肌纖維僅有一根毛細血管的血液供應，而且這些肌纖維和毛細血管被密集的膠原所阻隔，甚至形成骨骼肌內血管完全缺如區。血管床的重新構建，將影響氧的代謝，損害微循環。同時骨骼肌的正常舒縮活動對血液回流的“泵樣”擠壓作用消失，血液在靜脈系統內淤積，組織液滲出增多。代謝產物在局部堆積，肌肉的血液供應及營養發生嚴重障礙，從而使神經-肌肉接點失衡，導致信息傳導障礙，骨骼肌細胞不能收縮。因此國內外學者推測：不充足的血液供應及大量的膠原聚集是阻止長期失神經支配骨骼肌獲得神經再支配的重要原因之一，去神經支配的盆底肌的收縮力及張力均發生障礙導致PFD的發生。

2.陰部神經損傷與壓力性尿失禁（SUI）的關系

陰部神經損傷造成SUI發病的可能機制有：一方面，陰神經損傷造成尿道橫紋肌功能下降，影響控尿的主動機制。陰部神經損傷導致尿道括約肌和（或）肛提肌的去神經支配，骨骼肌受損或失神經后，肌衛星細胞增殖分化為成肌細胞，但在沒有神經支配的狀況下，這些細胞不能發育為成熟的肌纖維。失神經的再生肌細胞亦處在肌管形成期，胞漿內僅有少量的肌原纖維，失去正常的收縮功能，使尿道阻力下降，造成漏尿。

另一方面，去神經支配的尿道括約肌無法在膀胱壓力增加之前提前收縮關閉尿道，出現括約肌的延遲收縮，導致壓力性尿失禁的發生。1989年，Smith等[5]首次使用神經電生理技術證實了SUI存在陰部神經運動終末潛伏期（left of pudendalnerve terminal motor latency，LPNTML）延長，若至少延長至2.4ms，則患者有97%的概率發生SUI。Boyle等[6]認為，陰道分娩可損傷肛門外括約肌、雙側陰部神經，雙側PNTML均延長。在腹壓增加下，由于神經傳導速度減慢，導致其所支配的尿道橫紋肌和盆底肌肉收縮不及時造成漏尿。

3.PFD與陰部神經損傷神經肽分泌減少的關系

盆底的神經纖維可分泌各種神經肽，在陰道的血管或非血管性平滑肌均有血管活性腸肽（VIP）、神經肽Y（NPY）能神經纖維。1999年Busaechi等[7]用免疫組化法證明直腸周圍的恥尾肌在盆底存在可合成神經遞質的神經元，這些神經遞質主要是VIP與NPY，還發現盆底器官脫垂患者恥尾肌合成的神經肽明顯低于正常對照組。神經肽對于血管的舒縮活動有著重要的影響，VIP能促進周圍血管擴張，平滑肌擴張，是一種有效的血管擴張劑。能參與生殖道局部血流的神經調節。NPY是交感神經元、副交感神經元和椎前神經節中最重要的神經遞質之一，參與毛細血管通透性的調節，影響局部組織的血液、營養供應，代謝變化。

當陰道分娩損傷或絕經后，陰部神經損傷和絕經后婦女體內雌激素水平明顯降低，陰道及盆底肌肉內ⅥP、NPY神經肽分部減少。2004年Busaechi等[8]進一步研究發現盆底器官脫垂患者神經肽（VIP、NPY、SP）不僅在肛提肌中減少，而且在尿道周圍肌肉中，其密度和染色強度在重度POP患者中明顯減少，其減少程度與恥尾肌相當。所以推測神經纖維的減少可減少神經肽的生成和釋放，造成盆底血管改變，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性，導致盆底肌肉及結締組織等支持組織薄弱。2009年張黎敏等[9]研究發現POP患者子宮韌帶系統、陰道前壁局部NPY遞質減少，提示盆底神經損傷在POP中起重要作用。當其神經末梢VIP、NPY的表達都呈現減少時，易致血管血供減少，血管管壁薄且細胞少，血管周圍的結締組織及平滑肌營養不良，逐漸出現組織的、排列紊亂，間隙變疏松，甚至出現肌纖維斷裂。推測隨著上述質變達到一定程度并逐漸積累，盆底整體的結構的退化愈發顯著，表現為盆腔器官脫垂。

綜上所述，支配盆底肌的陰部神經損傷，導致盆底肌的去神經支配，神經肽的生成及釋放減少，盆底血管改變，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性。導致盆底肌的收縮力及張力下降，神經傳導延遲，引起盆底功能障礙性疾病的發生。