凌昌全教授辨證論治原發性肝癌的基本原則

曹 鵬 殷惠霞 張 展 黃 念 翟笑楓1,

1.上海中醫藥大學研究生院 (上海， 201203) 2.海軍軍醫大學中醫系 3.海軍軍醫大學附屬長海醫院

原發性肝癌(以下簡稱肝癌)是常見的消化道惡性腫瘤之一，它起病隱匿、進展快、惡性程度高、生存期短。我國是肝癌發病率較高的國家[1]，中醫藥在預防肝癌的發生，減輕放化療的毒副反應,改善患者生存質量等方面具有獨到之處。辨證論治是中醫學的精華，辨證是否準確，是取得臨床療效的關鍵。然而，目前中醫界對肝癌辨證分型尚無統一的標準，因此對肝癌治療和療效評價也缺乏規范。凌師從事中醫藥診療肝癌工作40余年，積累了大量寶貴經驗，在此基礎上提出肝癌辨證論治4項原則，從病證關系到辨證思路進行了系統總結，并通過多項研究建立了相應規范方法，具有較好的臨床指導意義，現總結如下，供同道指正。

1.先辨病，后辨證。在明確疾病診斷的基礎上，區分階段辨證論治

辨病論治和辨證論治同為中醫學臨床診療的重要方法，但在中西醫學交融發展的歷史背景下，辨證論治因其個體化的優點得到更多的關注，成為“中醫認識疾病和治療疾病的根本手段”，而辨病論治則因中醫病名相對缺少辨識規范，則被認為是“對中醫辨證的必要和有益補充”[2]。但事實上，病證結合一直以來是中醫臨床的基本思維，《傷寒論》、《金匱要略》所奠定的就是以病為綱，脈證并治的臨床診療模式。凌師認為，疾病是致病因素引發人體的損傷或失衡，一個確定的疾病有著自己發生發展的規律，臨床應該首先把握病的特征；而證強調的是疾病的不同程度、不同階段人體的特征性表現，把握證候，可以了解疾病發展的側重，兼顧整體與局部，并有利于動態調整。因此，凌師在臨診肝癌過程中，始終強調應先辨病再辨證，將二者緊密結合。首先明確診斷、分期等臨床病理特征，在此基礎上，辨析患者功能狀態的失衡偏重，發揮中醫整體診療的特色，實施針對性的治療。

在辨證過程中，凌師指出，不管肝癌病機怎樣錯綜復雜，其演化也必然會遵循一定的規律，對肝癌的干預措施也會導致病機的變化[3]。因此，凌師提出，在明確疾病診斷的基礎上，區分階段辨證論治顯得尤為重要。譬如，肝癌早中期多以氣滯血瘀、肝盛脾虛、濕熱蘊結等證型為主，但晚期則以肝腎陰虛、氣陰兩虛等證型較多見[4]，不加細察，難以準確辨之。

2.辨證先辨單證

中醫證候紛繁復雜，一般從基本證候與復合證候兩個方面進行分析研究。單證證候又稱基本證候，是指通過四診合參辨證后，根據病邪的性質，人體正氣的強弱等多方面的情況，綜合分析而成的單一證候；復合證候是指在單證基礎上包含多個病位或多個病性的證候名稱。這兩種證候分類體系中，辨證分型中使用頻率最高的是針對復合證候的研究。

然而，復合證候模式不但造成證名紛繁雜亂,很難統一;同時還會影響主要證候與次要證候的判別,從而給治療帶來了一定的盲目性[5]。采用“單證”作為主要研究單位，有利于證候分類的明晰，既可以避免上述問題，而且更符合中醫臨床靈活性的需求。

凌師認為單證是用來劃分證候門類的一些最基本的中醫診斷學概念,是復合證候中比較容易量化的部分,代表著證候的性質,是證候研究的基礎。凌師通過文獻整理及對1628例原發性肝癌患者的的信息進行分析，發現頻率較高的前10種基本證候為血瘀證、氣滯證、氣虛證、陰虛證、熱證、濕證、血虛證、陽虛證、痰證、寒證。《素問·調經論》曰:“百病之生, 皆有虛實。”凌師認為，疾病的表現盡管是極其復雜的，但疾病在發生、發展過程中都不離虛實。另外，凌師指出八綱辨證在診斷過程中，有執簡馭繁，提綱摯領的作用。因此，凌師在八綱辨證和前期文獻整理、臨床調查的基礎上，通過與多名專家研究后，提出原發性肝癌常見中醫基本證候包括實證與虛證兩部分,肝癌單證中的實證主要為氣滯證、血瘀證、熱證、濕證,虛證主要為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛，并建立了原發性肝癌常見中醫基本證候定性診斷規范[6],從而為建立復合證候診斷的半定量乃至定量化模型奠定了基礎。

3.區分單證輕重形成復合證候

臨床實踐中，患者往往在某個單證為主的情況下，出現合并、間夾證形成復合證候。復合證候的辨識評估一直是中醫證候研究的難點。傳統復合證候無法判別主要證候與次要證候,如“氣陰兩虛證”,很難區別患者是以“氣虛”為主，“陰虛”為主,還是“氣虛”、“陰虛”并重,從而給臨床治療帶來了一定的不確定性。因此，凌師提出應在區分單證輕重的基礎上，形成復合證候診斷。

凌師對原發性肝癌的證候規范化研究始于1999年,一開始走的是直接對復合證候進行量化診斷的路線，但通過臨床驗證分析,凌師認為證候診斷應以定性診斷為主，于是在對肝癌臨床常見中醫基本證候建立了定性標準后，再對其進行半量化、量化研究 ，構建了原發性肝癌中醫常見基本證候輕重程度量化評價模型及以證候為內容的原發性肝癌中醫療效評價體系[7,8]，從而可區分單證輕重，便于臨床指導辨證。例如，一位患者根據“原發性肝癌常見中醫基本證候定性診斷規范”[6]判斷出氣虛證、陰虛證、血瘀證，隨后根據“原發性肝癌中醫常見基本證候輕重程度量化評價模型”[7]辨別單證輕重。此時，如果氣虛證、陰虛證相對血瘀證評分較高，可辨證為氣陰兩虛證兼血瘀證；如果氣虛證、血瘀證相對陰虛證評分較高，可辨證為氣虛血瘀證兼陰虛證；如果陰虛證、血瘀證相對氣虛證評分較高，可辨證為陰虛血瘀證兼氣虛證。形成相應的復合證候診斷后，能夠更準確地指導臨床用藥，且臨床療效進行一元化評價也得以成為可能。

4.抗癌解毒理論與實踐應該貫徹肝癌治療始終

目前大部分中醫學者都籠統地認為正虛邪積是惡性腫瘤產生的主要原因,但凌師曾統計871例初診肝癌患者中虛證表現明顯的患者僅79例,占全部患者的9.1%[9]，在此基礎上，逐步認識到正虛邪積是肝癌發生后的病理變化和病理屬性，不是肝癌產生的初始原因。并根據長期的臨床觀察和實驗研究的結果，提出了“癌毒”的新定義及惡性腫瘤的“三級病因”觀[10]，其中癌毒作為惡性腫瘤發生的二級病因，同時也是病機的核心,它的盛衰進退是惡性腫瘤的基本矛盾或矛盾的主要方面。因此，在確立惡性腫瘤(尤其是肝癌)治則方藥時,必須在調節機體平衡及常規辨證論治的基礎上始終重視祛除或控制癌毒之邪。換言之，祛除或控制癌毒之邪的治療應該貫穿于病情發生發展的始終。

凌師認為，在癌毒未成時，可以充分發揮中醫治未病的特色與優勢，從而達到防毒于未然之目的；其次，癌毒既成，應及時采取以毒攻毒的手段，最大限度地消滅癌毒，以免癌毒走注彌散導致病情的發展、惡化；同時，針對已經手術或放化療等以毒攻毒方法的患者，可通過益氣養陰等方法來減輕以毒攻毒方法對人體造成的損傷；最后，在癌毒深重時，正虛成為矛盾的主要方面，當以扶正為主，適當佐以抗癌之品或對癥處理，以緩致命之毒，從而盡可能提高患者的生存質量及生存期。

另外，癌毒是影響惡性腫瘤轉歸的重要因素。根據癌毒新定義，我們有希望借助B超、MRI等現代手段監測腫瘤大小、病灶的進展情況、腫瘤標志物(AFP、CEA等)指標的變化趨勢及機體多種微環境改變的數據客觀評價患者的生存時間、生存質量等，從而對惡性腫瘤的整體發展及治療效果進行更加準確的綜合判斷，為臨床制定更加系統的、有利于惡性腫瘤綜合診治的方案提供科學基礎。

總之，凌師提出的辨證論治肝癌的4項基本原則，既突出辨病論治和辨證論治相結合的重要性；更重視首先辨別單證輕重，再形成復合證候，使證候診斷逐步客觀化、半定量乃至定量化成為可能；同時強調抗癌解毒治療的理念及措施均應貫徹肝癌診治全過程。這不僅為當前原發性肝癌的辨證論治提供了新的思路，也為惡性腫瘤辨證論治理論與實踐的發展與創新提供了十分有意義的借鑒。