一期全結腸直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術 治療潰瘍性結腸炎的安全性及生活質量評估

夏霖 王自強 舒曄

全結直腸切除、回腸儲袋肛管吻合術（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）是當前治療潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）的標準術式。大多數患者采取二期IPAA 方式，即先行IPAA+回腸預防性造瘺，3～6 個月后行二期回腸造口還納術［1］。 但是，UC 以青年人發病多見，對切口美觀、盆腔神經保護及生育能力要求更高，一期IPAA 手術可避免多次手術及相應的造口并發癥，患者痛苦少，住院總時間及費用低，是值得努力的方向。由于相當部分UC 為急性重癥潰瘍性結腸炎（acute severe ulcerative colitis，ASUC），往往在激素或拯救治療失敗后手術，患者全身狀況較差，手術風險較大［2］。 因此，當前對一期IPAA 手術的安全性和術后生活質量相關研究較少。本研究擬對一期IPAA 治療UC 的安全性和生活質量作一探討。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014 年1 月至2015 年12 月四川大學華西醫院胃腸外科中心一期IPAA 治療UC 患者的臨床及隨訪資料。

二、納入與排除標準

納入標準為內科保守治療療效不佳或不能耐受的18～60 歲UC 患者。排除包括以下［3］：（1）消化道穿孔、完全性腸梗阻、消化道大出血、中毒性巨結腸；（2）未確定型結腸炎，或疑為克羅恩病或淋巴瘤；（3）肛門失禁或60 歲以上患者；（4）合并大腸癌并已發生轉移的患者；（5）已行結腸部分切除和/或回腸造口患者。

三、手術步驟

手術遵循由難到易的原則，按照直腸、乙狀結腸、左半結腸、橫結腸、右半結腸、回腸儲袋成形、儲袋肛管吻合次序進行。盆底游離按照全直腸系膜切除原則進行，直腸需游離至肛提肌水平，切斷肛尾韌帶。術中注意保護下腹下神經及盆腔神經叢。于肛提肌平面（外科學肛管平面）采用切割閉合器切斷腸管。回腸儲袋為J 型儲袋［4］，長度 15 cm。適當排列小腸，關閉盆底腹膜，經臀部于坐骨直腸窩置引流管。

四、評價指標

患者的一般資料（性別、年齡、疾病特征），術后并發癥（Clavien-Dindo 分級）和術后住院時間等。并對其進行隨訪至少12個月（包括生活質量、性功能等）。問卷調查表包括：（1）一般人口學資料：包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況等項目；（2）遠期肛門功能恢復：包括24 h 便次、夜間便次、Kirwan 分級和Bristol 大便分類。Kirwan 分級用于評價患者肛門自控能力。Bristol 大便分類用于判斷糞便性狀［5］；（3）生活質量問卷［6-7］：采用炎性腸病問卷（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ），將患者目前生活質量、健康狀況和精力按照0～10 進行評分（0：最差；10：最好）。三者相加后除以30 所得值即為CGQL。

五、統計和隨訪

數據統計采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析。采用電話和門診對患者進行隨訪，隨訪時間截至2016 年12 月，隨訪內容包括CGQL、每日排便頻率、性功能等。計量數據采用中位數（區間）或均數±標準差，計數資料采用數量（百分比）。組間比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

共納入符合條件的UC 患者22 名，其中男性13 例，女性9 例。患者手術時中位年齡為 34.0歲。體重指數（body mass index，BMI）為（20.3± 3.9）kg/m2。手術原因為激素或挽救治療失敗的ASUC 6 例，藥物治療無效的難治性結腸炎14 例，合并狹窄或者上皮內瘤變2 例。患者術前使用靜脈激素治療者14 例，英夫利昔單抗或環孢素挽救治療者2 例。17 例患者有長期激素應用史（強的松或等劑量激素＞20 mg，使用＞6 周）。20 例術前存在營養風險（NRS-2002 評分≥ 3）。

二、術后情況

患者術后中位住院時間為10（7～11）天。無再手術和死亡病例。

三、術后并發癥

共18 例患者發生20 例次并發癥，其中，中-重度并發癥（Clavien-Dindo Ⅲ～Ⅳ）2 例次：1 例發生胸腔積液行胸腔穿刺術，1 例因術后肺部感染入ICU 治療。其他并發癥包括術后胃排空障礙 （2 例）、腹瀉（16 例）、乳糜漏（1 例）、尿儲留 （8 例）、腸麻痹（4 例）和切口感染（2 例）。

四、隨訪

術后3 個月患者BMI 為（21.6±3.4）kg/m2，較術前顯著增加（P＜0.001）。2例患者有夜間污糞。患者平均排便頻率為（6.75±1.24）次/天，其中白天（4.38±0.88）次/天，夜間（1.38±0.72）次/天。 13 例患者需要使用止瀉藥物。CGQL 為0.85±0.08。術后12 個月患者BMI 為（23.1±2.9）kg/m2，較3 個月增加（P ＜0.001）。患者平均排便頻率為（4.18±1.00）次/天，其中白天（2.82±0.64）次，夜間（1.02±0.73）次。2 例患者需要使用止瀉藥物。CGQL 為0.92±0.06。13 例男性均行性功能評估，勃起和射精功能良好。

討 論

自1893 年Mayo 應用結腸造口治療UC 以后，UC 外科治療有兩次里程碑式的進展。一是1944 年 Brooke 提出“全結腸直腸肛門切除、回腸永久性造口術”。該手術方式切除了UC 病變的全部靶器官，即全結腸直腸黏膜，避免了UC 復發和癌變的風險，很長一段時間內成為UC 的標準術式，至今對于病程長、年齡大、肛門功能差及UC 癌變的部分患者仍適用。二是1978 年Parks 率先報道的IPAA，不僅能達到治愈UC 的目的，并且保留了肛門，提高了患者的生活質量，被認為是外科治療UC 的標準術式。IPAA 的手術實施分期有三種［8］。

1. 一期手術：一次完成全結腸直腸切除，回腸儲袋成形，儲袋肛管吻合，不行預防性回腸雙腔 造口。

2. 二期手術：行全結腸直腸切除，回腸儲袋成形，儲袋肛管吻合術，回腸預防性造口，預防吻合口漏及盆腔感染，3～6 個月后行二期回腸造口還 納術。

3. 三期手術：對于某些急診患者，一期僅行回腸造口轉流或全結腸切除、回腸造瘺術（保留回結腸血管），3～6 個月情況穩定后行二期手術切除殘余大腸，回腸儲袋肛門吻合，回腸預防性造瘺，再過3～6 個月行三期回腸造瘺還納術。

從實質上說，一、二期手術的差別在于是否行回腸預防性造瘺以避免術后儲袋肛管吻合口漏，這是由UC 的病程特點決定的。對于大部分接受手術的UC 患者，病程相對長，營養狀況不佳致貧血及低蛋白血癥，長期應用激素或免疫抑制劑，手術需要回腸儲袋肛管吻合，術后出現吻合口漏的風險明顯增加［9］。但是，我們也應該看到一期IPAA 手術對于患者來說避免了多次手術及相應的造口并發癥，患者痛苦少，住院總時間及費用低［10-11］。本研究也證實，對擇期UC 患者，采用一期IPAA 治療安全可行。

本研究的目的在于評估一期IPAA 術后安全性及生活質量，僅納入了擇期的確診UC 患者，排除了未確定型結腸炎和肛門失禁患者。由于UC 患者往往接受內科治療時間長，病情反復且長期應用激素，一旦出現爆發性結腸炎后死亡率明顯上升；另外，擇期IPAA 可以從技術上治愈UC。因此，相對于傳統外科手術以處理出血、穿孔、完全性梗阻和中毒性巨結腸等嚴重并發癥為主的觀念，更提倡對內科治療療效不佳或不耐受的患者實施早期積極的外科手術［12］。

在本研究中，由于UC 患者長期慢性發熱、腹痛、腹瀉及黏液血便，患者往往伴有不同程度的營養不良、低蛋白血癥、電解質紊亂及貧血。術前需糾正水電解質紊亂，行全腸外營養支持治療3～7 天，補充人血白蛋白，必要時輸血治療。同時根據患者情況及預計手術時期，按10～20 mg/天逐漸降低氫化可的松用量，但是不必強求完全停用激素［13］。

有觀點提出，剝除齒狀線上方的直腸柱狀黏膜從而保留直腸腸管，通過此方法來實現切除全腸道的同時保留遠端括約肌功能［14］。但該方法不僅手術操作難度較高，術后儲袋瘺等并發癥增加，且容易造成括約肌損傷和肛門排便失禁。美國克利夫蘭醫學中心研究指出，直腸黏膜剝除后更容易發生排便失禁和夜間污糞，由于黏膜切除術切除了肛管移行區，使得患者的排便感覺及對氣體和糞便的鑒別能力削弱。而且，即使行黏膜切除，術后殘留的少量黏膜島亦同樣可發生癌變等過程，且隱藏于回腸儲袋后方，不易發現和隨訪［15］。因此，在本研究中，我們未采取直腸黏膜切除的方式，均采用雙吻合法進行儲袋肛管吻合。

為降低一期IPAA 術后儲袋肛管吻合口漏的發生率，除了術中上述措施外，我們還留置了肛門解壓管。總所周知，吻合口漏與吻合口血供、張力及腸道內壓力有關。術后患者以仰臥位為主，體位及肛周疼痛刺激使肛門處于收縮狀態，而腸道功能恢復后由于水分吸收障礙及激素使用后慢性腎上腺皮質功能減退均可導致腹瀉，使儲袋內壓力增高，吻合口張力增大，易發生吻合口漏［16-17］。留置柔軟的肛門解壓管后可使術后儲袋內的氣體及液體及時流出，降低吻合口漏的發生。一般肛門解壓管在術后6～7 天拔除。本研究中無一例患者未發生吻合 口漏。

綜上所述，對擇期UC 患者，采用一期IPAA治療安全可行，術后患者排便功能及生活質量滿意。適當選擇手術時期以避免無效的藥物治療，術中注意患者機能保護，圍手術期營養支持治療，術后規律隨訪及健康指導是保障一期IPAA 療效和安全性的關鍵。