齒線上環直腸一周的絨毛狀腺瘤的外科診治附五例分析

隋金珂 王啟 曹付傲 龔海峰 樓征 孟榮貴 張衛

直腸絨毛狀腺瘤作為一種直腸的良性腫瘤，臨床較為常見，其主要癥狀為便血、黏液便、大便次數增多、里急后重感等，少數表現為便后肛門腫物脫出，發現時可能較大且大多數為廣基，部分患者病變可能累及腸壁全周。直腸絨毛狀腺瘤癌變的比例約為4%～40%［1］，瘤體越大癌變率越高，癌變常表現為局灶性，且多位于中央區，這導致活檢可能為良性，但不能肯定活檢處以外的區域有無癌變存在，因此要盡早完整且徹底地切除。根據其大小及位置不同，手術方式也多種多樣。目前臨床常用的手術方式主要有經內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經骶尾部切除術（Krask術）、直腸前切除（Dixon術）、經肛門括約肌徑路切除（Mason術）、經肛門內鏡下顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。在臨床工作中，近齒線處環直腸一周的直腸絨毛狀腺瘤較為少見，處理起來亦較為棘手，困難主要在于幾個方面：①癌變比例雖高，但術前不易判斷是否伴有癌變；②腫瘤位置低，關系到肛門的保留及術后肛門功能，易導致切除不徹底而使腫瘤復發；③任何局部切除的病例，如果術后病理提示癌變，則在選擇后續治療時均面臨挑戰。因此，齒線上環直腸一周的絨毛狀腺瘤如何做好術前評估，如何選擇恰當的手術方式是我們需要探討的問題。筆者總結既往5例患者的治療經驗，現將手術方式及初步療效報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2016年12月間上海長海醫院治療的5例齒線上環直腸一周的絨毛狀腺瘤的患者的臨床資料，其中男性1例，女性4例，中位年齡54（45～63）歲。其中2例表現為黏液血便，1例表現為大便次數增多，2例表現為便后肛門腫物脫出。所有患者術前均行腸鏡檢查，明確為齒線上環直腸一周的絨毛狀腺瘤，活檢病理診斷要求為直腸絨毛管狀腺瘤伴低/高級別上皮內瘤變。術前影像學評估T分期（MRI或直腸腔內超聲檢查）提示腫瘤位于直腸黏膜層，未侵犯黏膜下層。根據腫瘤上下徑的長度分為兩組，≤3 cm組及＞3 cm組。≤3 cm組3例，采用腰麻下直腸絨毛狀腺瘤經肛切除術，＞3 cm組2例，采用全麻下直腸拖出式經腹前切除＋末端回腸造口術。

二、手術方法

1.直腸絨毛狀腺瘤經肛切除術：麻醉后取折刀位，在腫瘤基底部注射1:200 000去甲腎上腺素生理鹽水，沿齒線處切開直腸黏膜層至黏膜下層，沿黏膜層和黏膜下層之間間隙向上、向周圍拓展，完整切除腫瘤。切除標本需送冰凍病理檢查，明確其是否有癌變。另外檢查需提供遠切緣情況，若提示切緣陽性，則需進一步擴大切除遠切緣。用3-0可吸收縫線將近端直腸黏膜和遠端肛管間斷縫合，縫合時注意附帶直腸肌層，避免死腔形成。縫合后用凡士林紗布包裹肛管，留置于肛門內。

2.直腸拖出式經腹前切除＋末端回腸造口術：按直腸全系膜切除原則，清掃腸系膜下血管根部淋巴結，保留左結腸動脈，離斷腸系膜下動靜脈。向下分離至肛提肌水平。沿括約肌間隙分離直腸，直至齒線水平。將上端直腸于腹膜反折上5 cm處離斷，用卵圓鉗經肛插入遠端腸管，頂端固定，經肛拉出下段腸管，沿齒線處環周切斷腸管，移除標本，標本遠切緣送冰凍病理，確保腫瘤無殘留。近端直腸與肛管間斷縫合一圈進行吻合。行預防性末端回腸造口。肛門塞洗必泰紗布填塞壓迫，術后第二天拔出。骶前留置負壓引流管兩根，于術后1周拔除。術后3～6月酌情還納造口（圖1）。

三、隨訪方式

通過門診和電話相結合的方式進行隨訪，術后3個月復查腸鏡，陰性者每半年復查1次。造口還納患者于還納后每3個月隨訪患者控便的能力并記錄每天排便次數、是否輔助使用止瀉藥、對排便習慣是否滿意等。

結 果

一、術后臨床病理和圍手術期安全性

手術病理均常規送病理檢查，切緣均無腺瘤或癌組織殘留。術后病理證實，經肛切除組3例均未發生癌變，經腹切除組有2例發生癌變，均浸潤至黏膜下層，環周切緣均為陰性。經腹切除組未發現腸系膜淋巴結轉移。經肛切除組患者均順利康復。經腹切除組有1例發生吻合口漏，給予通暢引流、抗感染等治療后痊愈。其余患者無并發癥。

二、術后復發情況

術后平均隨訪25.0±16.4（10～41）個月。經肛切除組有1例復發，該患者首次系在外院切除后復發，來上海市長海醫院再次手術后一年發現局部1 cm×1.5 cm復發，經肛再次切除后，隨訪至今未再復發。經腹切除組患者目前隨訪均未復發。

三、術后肛門控便功能

經肛切除組患者術后肛門控便功能良好，每天平均大便次數（1.4±0.8）次。經腹切除組患者分別于術后3、6個月給予還納，還納3個月后隨訪，每天平均排便（3.4±2.3）次。術后6個月后隨訪，每天平均排便次數（2.3±1.2）次。患者對控便功能均較為滿意。

討 論

直腸絨毛狀腺瘤多發生在40歲以上，絕大多數呈廣基型，一般為單發，顏色為淡紅色或者肉紅色，質軟，易出血，可分泌黏液，其最重要的特點是呈地毯型或者菜花樣向周邊蔓延，這就形成了臨床上的巨大絨毛狀腺瘤，少部分病例可累及腸管周徑的大部分甚至累及全周。齒線上環直腸一周的巨大直腸絨毛狀腺瘤主要臨床表現為黏液血便和里急后重感，有部分患者表現為肛門部腫物脫出。巨大絨毛狀腺瘤的臨床表現和影像學表現有時和浸潤性腺癌較為類似，導致臨床難以鑒別［2］。英國Pikarsky等［3］的研究提示：直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）能對直腸絨毛狀腺瘤準確的診斷和分期，如果ERUS提示病變超過黏膜下層，則懷疑癌變，需反復活檢，這有利于發現存在于第一次活檢為良性病變中的浸潤性癌，指導臨床醫生選擇合適的手術方式，以使患者獲得更恰當的治療。術前MRI檢查對于整體的評估可能更為有效，除了能夠評估腫瘤浸潤的程度，在直腸系膜內淋巴結的評估方面比ERUS更為可靠，特別是對懷疑有癌變的直腸絨毛狀腺瘤。本研究的5例直腸絨毛狀腺瘤癌變率為40%，考慮到研究例數較少，參考意義有限。

直腸的絨毛狀腺瘤可根據其大小、位置、有無癌變采用不同的手術方式。直腸中上段小于3 cm絨毛狀腺瘤可采用內鏡下EMR或ESD術、TEM。直腸下段較大的多采用經骶尾部切除術（Krask術）、經肛門括約肌徑路切除（Mason術）。以上兩種術式不進入腹腔，創傷小，且顯露滿意，但存在術后切口感染、切口裂開、括約肌損傷等并發癥。對于環直腸肛管一周的絨毛狀腺瘤，徹底切除是治愈和防止復發的關鍵，但其作為良性疾病，和直腸肛管癌的處理方式不同，保留肛門是對肛腸外科醫生提出的基本要求，如何選擇恰當的手術方式既能治愈疾病又能保留良好的肛門功能是我們必須面臨的問題。

筆者總結經肛局部切除的患者適應證：①反復活檢明確為直腸絨毛狀腺瘤不伴有癌變；②MRI或者ERUS證實無癌變及浸潤，周圍無腫大淋巴結；③腫瘤上下直徑小于3 cm；④可疑局部癌變但患者身體不能耐受或拒絕接受根治術的患者。實施該手術需有一些問題要注意：手術前需向患者及家屬告知癌變的可能性，并在術前制定相應的手術預案，比如進一步行直腸癌根治術。對于遠切緣距離腫瘤多遠才是安全的范圍，目前沒有相關的研究，此類患者腫瘤遠端靠近齒線，幾乎沒有多余的正常黏膜供我們切除，因此我們至少要切到肉眼所見正常組織，可以包括部分齒線，來保證足夠的切緣，并將切緣送冰凍病理檢查確保腫瘤無殘留。切除后的標本需要平鋪固定在泡沫板上送檢，并標記遠切緣，以方便病理科醫師提供可靠的病理報告。如果局部切除后病理結果提示有癌變，且深度超過黏膜下層，基底或者切緣有癌細胞殘留等情況，我們建議追加根治性切除手術或者依據患者意愿給予放療。但筆者需要強調的是，根治性切除如果無法保留肛門則需慎重考慮，此時行APR手術可能導致過度治療和醫療資源的浪費。應用詳細的評估加術后放療以及密切的隨訪可以在保證生活質量的同時達到良好的治療效果［4］。此外，經肛切除的患者腫瘤復發率較高，復發的原因主要和腫瘤切除不徹底及絨毛狀腺瘤的生物學特性有關。

巨大環狀直腸絨毛狀腺瘤如果反復活檢病理未提示惡性，應考慮與直腸癌手術要求不同，作為良性疾病，患者術后對肛門功能的要求更高。我們采用直腸拖出后在直視下沿齒線切開，不僅保證了遠切緣的準確性，降低了腫瘤的殘留可能，同時保留了部分內括約肌，最大程度保留了肛門功能。但此時遠端已經無法滿足吻合器的使用，手工縫合是唯一的選擇，考慮術后感染或者吻合口瘺造成對肛門功能的影響，預防性末端回腸造口也是推薦使用的［5-6］。既往有學者采用改良Bacon術式治療直腸下段的巨大絨毛狀腺瘤，該術式可能并發結腸遠端壞死、肛管及括約肌損傷等并發癥，而且患者需要面臨短期無法控便以及脫出肛門外結腸的護理等問題，并增加了患者住院時間及住院費用，故此術式目前較少采用。直腸拖出式切除術無論在治療直腸絨毛狀腺瘤還是低位直腸癌都是十分重要的手術方式，但該術式術后肛門功能是需要重點關注的問題，筆者認為：該術式對外括約肌影響較小，但是部分內括約肌會被切除，術后肛門功能會受到一定影響，因此，術前需對患者的肛門功能做好評估，對有大便失禁征象和高齡患者應當慎重考慮。

此外，病理科醫師在此類患者的治療過程中至關重要，對于已行經肛切除的患者，如果病理提示癌變，筆者建議可以按照腫瘤浸潤黏膜下層的深度來指導治療，目前的研究顯示腫瘤浸潤黏膜下層SM1、SM2、SM3相應的淋巴結轉移率分別為：15%、14%、30%［7］，浸潤越深，行補救手術的必要性越大。對于已行經腹切除術的直腸絨毛狀腺瘤患者，術后病理如果提示有癌變，是否需要行APR術目前還有爭議，筆者認為癌變的區域在整個腫瘤所處的位置影響到進一步的治療計劃，我們此前的研究提示，直腸拖出式適形切除手術遠端腸壁的斜行切除線距腫瘤邊緣5 mm即可保證切緣陰性［8］，因此，如果絨毛管狀腺瘤癌變的區域距離遠切緣大于5 mm，理論上可以達到根治效果，建議密切隨訪。

總之，對于環直腸肛管一周的絨毛管狀腺瘤，肛腸外科醫生因根據患者的具體病情和需求，制定恰當的治療方案，在保證治療效果的同時，保護好患者肛門功能，提高生活質量。