調氣活血疏利三焦法治療鼓脹病1例

王 琮 指導老師：徐春軍

首都醫科大學附屬北京中醫醫院肝病科 (北京， 100010)

1.病史資料患者男，73歲，初診時間2017年7月20日。因“納差3個月，腹脹1周”就診于北京中醫醫院肝病科徐春軍教授門診。患者就診前3個月無明顯誘因出現食欲減退，現進食量約為原進食量1/3，無發熱、惡心、嘔吐，無明顯肝區不適。就診于外院查肝功能：血小板 113×109/L、ALT 94.5 U/L、AST 107.2 U/L、GGT 78.3 U/L。HBV標志物Anti抗-HBe (+)、Anti抗-HBc (+)，余為陰性。腹部B超提示：肝臟回聲增粗，膽囊結石，脾大，未見腹水。肝臟瞬時彈性硬度檢查結果：20.7kpa。門診診斷為乙型肝炎肝硬化代償期。予雙環醇25mg Tid保肝、中藥湯劑辨證治療，納差逐漸緩解。1周前患者飲酒后出現腹脹，乏力，目黃、面黃、小便黃，食欲明顯下降，就診于我院門診。刻下癥見：腹部脹滿，肝區陣發脹痛，頭暈、乏力，目黃、面黃、小便黃，食欲明顯下降，惡心，無嘔吐、發熱，無黑便及意識障礙，大便難解。近一周體重增加約1kg。門診查ALT 677.9 U/L、AST 1076.1 U/L，GGT 168.9 U/L，ALP 151.9 U/L，TBiL 148.6 umol/L， DBiL 85.9 umol/L，Alb 37.2g/L。余無明顯異常。腹部B超：肝臟回聲增粗，膽囊結石，脾大，下腹腹水深度9.5cm。既往病史，發現乙肝表面抗原陽性20余年，未規律診治。否認其他慢性疾病。有長期飲酒史，每周飲酒3～5次，每次飲35°以上白酒2～5兩。否認家族性遺傳病史，否認親屬慢性肝病病史。體格檢查：神志清楚，慢性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，未見蜘蛛痣。腹部重度膨隆，腹壁可見曲張靜脈，右上腹、下腹輕度壓痛，未及反跳痛，肝臟肋下未觸及，左鎖骨中線下3cm可觸及脾臟，移動性濁音陽性。雙手可見肝掌，雙下肢中度可凹性水腫。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。中醫診斷：鼓脹，證屬濕熱內蘊、氣虛血瘀證；西醫診斷:酒精性肝硬化失代償期伴腹水。

2.中醫辨證思維患者既往感染外感疫毒，由表入里，內蘊中焦，加之酒食不節，蘊濕傷脾，濕郁熱蒸，不得泄越，而生黃疸。病久脾胃內傷，津液不布，濕濁內廷，凝結成痰，阻滯氣機，壅塞血脈，而成積證。1周前再次驟然飲酒，釀食生熱，蘊阻中焦，久病之體再無力運化水濕，水液停聚，而成鼓脹。舌暗紅，苔黃膩，脈滑均為濕熱內蘊、氣虛血瘀之象。鼓脹首當與水腫相鑒別。鼓脹主要因肝脾腎受損，氣滯血瘀，水停于腹中，以腹部脹大為主，可兼見四肢腫，并可伴見面頸部血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要因肺脾腎三臟失調，水液泛濫肌膚，引起局部或全身浮腫，常伴見腰酸、倦怠，面色晄白等，甚者可伴見腹水。

3治療經過2017年7月20日首診于徐春軍主任醫師門診，予中藥湯劑7付。治則：益氣活血，清熱利濕；處方：白茅根、焦三仙、生黃芪各30g，炒白術、澤蘭、小薊、丹皮、茵陳、草河車、黃芩、垂盆草、澤瀉、藿香、車前子、車前草各10g，赤芍15g。患者服七劑后自覺癥狀有所緩解，繼續予當地自行照方取藥，服用半月余。二診：2017年8月16日，癥見腹脹及鞏膜黃染較前減退，納可，仍覺腹脹惡心、乏力。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢中度水腫。肝功能：ALT:343 U/L，AST:300.2 U/L，TBil:79 umol/L，DBil:43.9umol/L，Alb:31.5 g/L。腹部超聲提示下腹腹水深度8.7cm。在前方基礎加生黃芪至50g、桂枝、防己各10g。三診：2017年9月13日，惡心發作較前大幅減少，仍感腹脹下午及夜間明顯，下肢水腫，乏力腿軟。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：腹部膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢中度水腫。肝功能：ALT:122 U/L，AST:152.3 U/L，TBil:47.6 umol/L，DBil:22.6umol/L，Alb:31.9 g/L，腹部超聲提示下腹腹水深度5.6cm。在前方基礎上去小薊、丹皮，加生黃芪至80g，二丑、旋覆花 、生赭石各10g。四診： 2017年11月6日，患者腹脹緩解，仍有輕度乏力，雙腿陣發轉筋。舌淡紅苔微黃，脈弦。查體：腹部無明顯膨隆，移動性濁音(-)，雙下肢輕度水腫。腹部B超：下腹部腸間隙可見深約1.9cm腹水。前方去車前子、車前草、草河東，加檳榔、大腹皮各10g。此后患者堅持口服中藥，每2周復診，對癥加減，至2018年11月7日復查肝功：ALT:29.3 U/L，AST:33.1 U/L，TBil:20.2 umol/L，DBil:5.8 g/L，Alb:44.6g/L。肝功能已完全恢復正常。隨訪至今肝功能正常，腹水未復發。

4體會肝硬化腹水在中醫屬“鼓脹”范疇。徐春軍教授認為本例患者水濕內停主要是由于正虛(氣虛、脾虛、陰虛)，肝郁血滯，中州不運，濕熱凝結成痰，瘀阻血絡；更由于肝、脾、腎三臟功能失調，三焦氣化不利，氣血運行不暢，水濕不化，聚而成水。若水蓄日久，或濕熱未清，蘊毒化熱，濕熱熏蒸，或覓發熱，或并發黃疸，嚴重時痰熱互結，蒙蔽心包，也可出現神昏、譫語等肝昏迷之危候。本病治療上應重視以下幾點：①注重補氣在利水中的作用：肝硬化腹水的病機實質是本虛標實，氣虛血滯。氣為血之帥，氣虛則血無以帥行，血行不暢而滯留經脈，氣血不行則水濕難化。在臨證時患者多伴有面色黃、體瘦、語聲低微、氣息短促、乏力、腹脹大、肢腫、脈沉細無力等癥。可見正氣虧虛在腹水產生中居主導地位，所以治宜補氣與利水并用，使之氣足血行而水化。補氣法的代表藥物為生黃芪，《藥性賦》中載此藥可“補氣利水”，現代醫學藥理研究證明它能夠增強機體免疫能力，促進細胞增殖，抗衰老，并具有明顯利尿作用。微火濃煎內服補氣作用更強，用量30～60g，最大用量可達120g。本例患者首診用生黃芪30g，逐漸加量至80g。此外，用大劑量黃芪曾治療一腹水患者達7年之久，同時配合黨參、當歸、白芍等補氣養血藥物，盡管反復多次大量放水，并未誘發昏迷及肝功衰竭等危候，并且肝功能逐漸恢復正常，腹水穩步消退，主要體現在培補氣血之功，與本病例極其相似。②重視活血化痰以助利水：腹水的產生階段為肝硬化的失代償期，而肝硬化的形成病機多由濕熱轉化而來，濕邪困脾，脾因日久，運化失職，轉輸無權，正氣虧耗，則脾氣虛衰，正氣不行，濁氣不化，濕濁頑痰凝聚膠結。另一方面，熱淫血分，傷陰耗血，更由于氣虛血滯，以致瘀血停留，瘀血與痰濕蘊結，阻滯血絡則成痞塊；進而凝縮堅硬，推之不移，脈道受阻，則絡脈怒張，青筋暴露。所以氣虛血滯、痰濁內阻為肝硬化之本，故而活血化痰要貫穿肝硬化治療的始終。徐春軍教授認為，活血化痰應用與否直接關系到腹水的消退和病情的穩定。本病例患者予小薊、澤蘭、赤芍、丹皮等活血化瘀藥物療效顯著。③注意疏利三焦以行水：腹水的產生源于氣血運行不暢、氣郁血滯，肝、脾、腎三臟功能失調，以致聚水而脹，而三焦氣化不利為其水蓄的直接因素。三焦之所以能發揮有效的決瀆作用，排泌水液，與肺、脾、腎的生理功能密不可分，三臟功能的正常和協調，是維持三焦決瀆功能的重要保證。若肺氣失于宣達肅降，或脾運不健，或腎氣開闔不利，三者中任何一臟功能障礙，均可能影響三焦決瀆。所以水的代謝，“其源在脾”，“其布在肺”，“其司在腎”，治水之法在于疏利三焦。若患者上有胸水，中有腹水，下肢浮腫，屬于水濕彌漫三焦。所以在治療時可予葶藶子、杏仁宣通肺氣；白術、茯苓、大腹皮健脾運氣；防己、肉桂、車前子、豬苓等溫腎通關以利下焦；冬瓜皮、冬瓜子并用通利上下。各藥共起疏利三焦作用，配合大劑量黃芪，病情得以穩定。 本例患者有腹水，下肢水腫，屬中下焦水濕，故加用大腹皮、車前子、蒼術、白茅根、二丑、防己、澤瀉利中下焦水濕。

李秀惠教授點評本文是1例中醫診斷鼓脹、西醫診斷酒精性肝硬化失代償伴腹水單純用中藥治療而獲得癥狀緩解，腹水消退，肝功能恢復的典型病例。針對首診時患者高黃疸，高酶，大量腹水的情況下，抓住中醫辨證要點：正虛血瘀痰凝，濕阻化熱毒蘊。擬定益氣活血，清熱利濕為法。隨著患者的病情變化，將黃芪30克逐漸加量至80克，重用補氣之品，以助正氣利水之目的。方中活血化瘀之品同是精彩之處，一則化瘀通絡，有助利水；二則運用肝病專家關幼波治療黃疸的思路 “治黃必治血，血行黃易卻”。縱觀診治過程，辨證準確，經方與經驗相結合，即便復雜重癥，亦可獲良效！全文論述清晰，分析到位，較全面的展示了中醫藥治療肝硬化腹水的優勢與特色。