淺析清代名醫(yī)葉天士診治脅痛的辨證論治特點

鄧 舟 趙 青 黃育華

1 湖北中醫(yī)藥大學2017級研究生班 (湖北 武漢， 430061) 2 湖北中醫(yī)藥大學

葉天士是我國清代著名的醫(yī)家，溫病四大家之一，他創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血的辨治思想。《臨證指南醫(yī)案》是記錄其臨床經(jīng)驗的一本醫(yī)案專著，全面地展現(xiàn)了葉天士在溫熱病證以及各科雜病方面的診療經(jīng)驗，用藥精煉，切中病機，充分反應了葉天士的學術思想和診療經(jīng)驗。在此醫(yī)案中，脅痛一病共有23案，雖然病例不多，但充分體現(xiàn)了葉天士診治脅痛的證論治特點。本文將就《臨證指南醫(yī)案》中“脅痛”的醫(yī)案來淺析葉天士診治脅痛的辯證論治特點，翼以弘揚其學術思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術。

脅痛以脅肋部疼痛為主要特征。其痛或發(fā)于一側(cè)，或同時發(fā)于兩脅。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為脹痛、竄痛、刺痛、隱痛，多為拒按，間有喜按者。常反復發(fā)作，一般初起疼痛較重，久之則脅肋部隱痛時發(fā)。病變臟腑主要責之于肝膽，且與脾、胃、腎相關。病機轉(zhuǎn)化較為復雜，既可由實轉(zhuǎn)虛，又可由虛轉(zhuǎn)實，而成虛實并見之證;既可氣滯及血，又可血瘀阻氣，以致氣血同病。脅痛的基本病機為氣滯、血瘀、濕熱蘊結，致肝氣疏泄不利，不通則痛，或肝陰不足，絡脈失養(yǎng)，不榮則痛。葉氏認同此病機，并加上了自己的見解，將辨證絡病的方法也應用其中，在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，進行了創(chuàng)新與發(fā)展，采取辨虛實，辨臟腑，辨經(jīng)絡來論治。我們根據(jù)其治療脅痛的醫(yī)案，來探討葉天士診治脅痛的辨證論治特點，分述如下。

1 辨脅痛虛實

1.1 實證 在《臨證醫(yī)案指南》記載的脅痛案例中，葉天士喜從虛實辨治脅痛。實證有血絡瘀痹證、寒入絡脈證、濕熱壅滯證、氣滯證。肝氣郁結，不通則痛，則發(fā)兩脅脹痛，葉氏用橘葉香附方等疏肝解郁，理氣化痰來治療氣滯證；血瘀絡脈，肝氣不疏，血瘀氣滯，則發(fā)兩脅刺痛，痛有定處，固定不移，用桃仁牡蠣方、桃仁茴香方、桃仁柏子仁方等辛泄宣淤，活血行氣止痛來治療血絡瘀痹證；寒入絡脈，肝絡不舒，氣機凝滯，運行不暢，不通則痛，遇寒加重，得溫則減，用蓽茇半夏方等辛香溫通，溫化寒飲來治療寒入絡脈證；濕熱蘊結肝膽，肝膽功能失調(diào)，肝失疏泄，膽絡不通，氣機壅滯，則兩脅疼痛，用小溫中丸治療濕熱壅滯證；他對久病實證主張用丸藥攻邪，用旋復花湯加減變治來治療各種脅痛的實證。

1.1.1 肝郁證 徐某案，勞怒動陽。左脅閃閃，腹中微滿。診脈弦搏，左甚。當先用苦辛。方用郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅、金石斛。肝喜調(diào)達而惡抑郁，怒傷肝，七情傷肝皆可導致肝氣疏泄失常，氣機失調(diào)，肝氣郁結，氣郁化火，故脅痛；肝氣犯胃，故可出現(xiàn)腹中微滿，此為氣滯實證。方藥中郁金、山梔、陳皮、降香行氣解郁，皆可體現(xiàn)葉氏辨脅痛氣滯實證的思想。

1.1.2 濕熱壅滯證 丁某案，由虛里痛起，左脅下堅滿，脹及臍右，大便澀滯不爽。用緩攻方法。方藥用小溫中丸(白術、茯苓、陳皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦參、黃連、針砂)。濕熱蘊結肝膽，肝膽功能失調(diào)，肝失疏泄，膽絡不通，氣機壅滯，故左脅下堅滿即脅痛，濕熱蘊結大腸，大腸氣機失調(diào)，故大便澀滯不爽。方藥中二陳湯燥濕化痰、理氣和中，白術益氣健脾防生痰之源，香附疏肝解郁、理氣止痛，用苦參、黃連清熱利濕。他對久病實證主張用丸藥攻邪。上述選方用藥皆可體現(xiàn)葉氏辨脅痛濕熱壅滯實證的思想。

1.1.3 寒入絡脈證 郭某案，痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凝，痛止寂然無蹤。此乃寒入絡脈，氣乘填塞阻逆。以辛香溫通法。藥用蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳萸、良姜、蒲黃、茯苓。寒邪凝滯，津液不化，凝聚痰濕故嘔吐清涎；寒入絡脈，肝絡不舒，氣機凝滯，運行不暢，故發(fā)脅痛，此為實寒侵入絡脈而致的脅痛。葉氏善用辛香溫通，溫化寒飲的方法來治療寒入絡脈證，用蓽茇半夏方等溫通經(jīng)絡、散寒止痛、疏肝理氣。

1.1.4 血絡瘀痹證 朱某案，肝絡凝瘀。脅痛，須防動怒失血。旋復花湯加歸須、桃仁、柏仁。血瘀肝絡，肝絡循行于脅肋部，血瘀氣滯，氣滯又可加重血瘀，相互影響，故致肝絡氣機失調(diào)，失于調(diào)達，不通則痛，則發(fā)兩脅刺痛；怒傷肝，怒則氣上，血隨氣逆，肝氣上逆則可導致出血。葉氏最推崇旋復花湯加減來治療血瘀絡脈的脅痛，旋復花湯辛泄宣瘀、活血行氣止痛，加桃仁、柏子仁活血化瘀。上述選方用藥皆體現(xiàn)葉氏辨脅痛血絡瘀痹實證的思想。

1.2 虛證 葉氏治療脅痛辨虛證分營絡虛寒證、肝風入絡證等。絡脈營血虧虛，絡脈失養(yǎng)，不容則痛，加之寒邪入絡，肝氣凝滯，肝失疏泄，故脅肋隱痛，喜溫喜按，用當歸桂枝湯加肉桂溫經(jīng)散寒，和營補血，通絡止痛來治療營絡虛寒證；肝腎同源，肝腎陰虛，絡脈失養(yǎng)，不榮則痛，陰虛風動，肝風內(nèi)動入絡，故見手足瘈瘲，頭暈目眩等陰虛風動之證，兼見肝腎陰虛之證，如五心煩熱，腰膝酸軟，盜汗等癥，葉氏用生地阿膠方補益肝腎，養(yǎng)陰息風補絡來治療肝風入絡證。

1.2.1 營絡虛寒證 朱某案(五二歲)，左乳傍痛腰腹，重按、得熱少緩。此屬陰絡虛痛。十一年不愈，亦痼疾矣。方藥用當歸、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜。每疼痛常發(fā)傍晚陽氣漸衰之時，喜按喜暖，此營絡虛寒，絡脈營血虧虛，失于濡養(yǎng)，不容則痛，加之寒邪入絡，肝氣凝滯，肝失疏泄，故發(fā)脅痛，辨證為脅痛虛證，營絡虛寒證。治當溫經(jīng)散寒，和營補血。方用肉桂、小茴香、丁香、干姜溫經(jīng)散寒，疏肝理氣，當歸和營補血。

1.2.2 肝風入絡證 黃某案，左脅骨痛，易饑嘔涎。肝風內(nèi)動入絡。方用生地、阿膠、生白芍、柏子仁、丹皮、澤蘭。肝腎同源，肝腎陰虛，肝絡失養(yǎng)，不榮則痛，故發(fā)脅痛，陰虛風動，肝風內(nèi)動入絡，故可見手足蠕動，頭暈目眩等陰虛風動之證，肝腎陰虛，不能滋養(yǎng)胃陰，胃陰虛熱，故易饑，但饑而不欲食，胃陰虧虛，故胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐涎沫。辨證為脅痛虛證，肝風入絡證，葉氏用生地阿膠方補益肝腎，養(yǎng)陰息風補絡來治療肝風入絡證。

2 辨脅痛臟腑

葉天士提出脅痛主要責之于肝膽，與肺、胃、腎有關。根據(jù)其治療脅痛的醫(yī)案，多從肝氣郁滯證、肝腎陰虛證、金不制木證、肝胃絡虛證、膽絡血滯證等證型來辨證論治。

2.1 肝氣郁滯證 肝主疏泄，肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝氣郁滯，肝氣失于條達，疏泄無能，肝氣機不暢，不通則痛，絡脈閉塞而發(fā)兩脅疼痛。《臨證醫(yī)案指南》中“脅脹夜甚，響動則降。七情致傷之病”；“氣熱攻沖，擾脘入脅”；“勞怒動陽……當先用苦辛”。皆體現(xiàn)葉氏辨證脅痛部位在肝，七情等因素導致肝氣郁結，不通則痛。方藥中多用香附、郁金等疏肝解郁，理氣止痛。

2.2 肝腎陰虛證 肝腎同源，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木。肝腎陰虛，肝絡失滋，肝經(jīng)經(jīng)氣不利，則脅部隱痛，兼證腎陰虛五心煩熱、口干等臨床癥狀。沈某案 ，“暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。肝腎陰虧。”，“暮夜五心熱，嗌干”，說明陰虛內(nèi)熱，“左脅痛”，說明陰虛，肝絡失滋，不榮則痛。葉氏明言辨證為肝腎陰虧，病位在肝腎，病性為陰虧。選用人參、 生地、 天冬、 麥冬、 柏子霜、 生白芍，以滋陰補腎，柔肝止痛。

2.3 金不制木證 肝從左而升，肺從右而降，肝喜條達而惡抑郁，肺喜宣發(fā)而主氣機，故氣的運行與肝肺的關系密切相關，肝最怕邪郁，郁則氣滯，氣機失于調(diào)達則脅痛，肝氣升發(fā)太過，肝氣上逆，金不制木則咳血。如湯某(十八歲)，“氣逆，咳血后，脅痛”， 葉氏辨證部位在肝肺，病機為“金不制木”， 治當疏肝解郁，降逆止咳，選用降香汁(八分沖)、 川貝(一錢半)、 鮮枇杷葉(三錢)、 白蔻仁(五分)、 杏仁(二錢)、橘紅(一錢)。方中降香、白蔻仁、陳皮行肝氣，疏肝解郁，使氣逆得降；川貝、枇杷止咳化痰平喘，使肺氣得疏，制約肝氣不至升發(fā)太過。

2.4 肝胃絡虛證 肝主升，胃主降，肝木的條達與胃土的潤降存在升降的平衡與協(xié)調(diào)；胃陽明是保障人體氣血升降的重要絡脈，陽明為五臟六腑之海，其健運通降對維持全身氣血的運行以及絡脈的充盈通暢具有至關重要的作用，肝氣的疏泄條達對全身氣機的運行也起著非常重要的作用[1]。肝胃絡虛，絡脈不榮則痛，也可導致脅痛。《臨證指南醫(yī)案》中記載“肝胃絡虛。心嘈如饑，左脅痛，便燥少血”，葉氏辨證脅痛病位在肝胃，病性為絡虛。胃熱嘈雜，影響肝氣的疏泄，故脅痛，兼見胃熱的表現(xiàn)。選用生地、天冬、枸杞、桂圓、桃仁、柏仁熬膏。加阿膠收。方中生地、天冬、枸杞、桂圓滋補肝胃之陰，滋養(yǎng)絡脈而止脅痛；桃仁、柏仁潤腸通便而治便燥；阿膠滋陰養(yǎng)血，充養(yǎng)陽明絡脈，是陽明氣血充實，氣機條暢。

2.5 膽絡血滯證 《臨證指南醫(yī)案》中記載“脅下痛犯中焦，初起上吐下瀉，春深寒熱不止，病在少陽之絡”，葉氏辨證脅痛部位在少陽膽，膽經(jīng)循行于兩脅，膽絡血瘀，不通則痛，少陽病證見寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩等癥。治當和解少陽，活血化瘀。方藥用青蒿根、歸須、澤蘭、丹皮、紅花、郁金。方中青蒿清熱除蒸，除少陽之熱；歸須、澤蘭、丹皮、紅花、郁金活血化瘀，行氣止痛。

3 辨治絡病的思想治療脅痛

關于絡病的形成過程，李景宏[2]提出絡病的形成分為兩個階段，第一階段：初病在氣，在經(jīng)，屬于氣病、經(jīng)病，與血與絡無關；只有病久了，痛久了，才進入第二階段，即久痛久病之后，才能“血傷入絡”，進入“絡病”階段。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多有論及：“初病在經(jīng)，久病入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡，病久痛則入血絡”，“初病在氣，久病及血”，“初病在經(jīng)在氣，其久入絡入血”。他在《臨證指南醫(yī)案》中說：“初病兩年，寢食如常，今年入夏病甚。此非臟腑之病，乃由經(jīng)脈繼及絡脈。大凡經(jīng)主氣，絡主血。久病血淤，淤從便下。諸家不分經(jīng)絡，但惡寒惡熱，宜乎無效。” 在辨治絡病時，初病在經(jīng)在氣，久病在絡在血。脅痛初起病在氣分，肝失疏泄，肝氣失于調(diào)達，肝氣郁閉則發(fā)脅痛，氣機不暢，則肝區(qū)脹痛，痛無定出；久病入血，肝經(jīng)氣血郁滯，血瘀阻氣，氣滯血瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛則發(fā)脅痛，肝區(qū)痛有定處，痛如針刺。故葉氏用藥香附、郁金、降香等疏肝氣,絡脈得疏，通則不痛；用歸須、炒桃仁、澤蘭葉、柏子仁、香附汁、丹皮、穿山甲、乳香、沒藥來行絡脈瘀血，通少陽、陽明之絡，通則不痛。久病可入肝絡，血瘀氣滯，肝絡氣機運行不暢，肝失疏泄，故可致脅痛，故也可用治療絡病的方法來治療脅痛，他對久病入絡也主張用丸藥攻邪，這也是葉氏辨治脅痛的特點，給后人提供了很好的辨證脅痛的思想。

通過研讀葉天士《臨證指南醫(yī)案》治療脅痛的醫(yī)案，葉天士在治療脅痛時，主要辨虛實，辨臟腑，辨經(jīng)絡。在辨虛實時，實證有肝郁證、濕熱壅滯證、寒入絡脈證、血絡瘀痹證；虛證分營絡虛寒證、肝風入絡證等。在辨臟腑時，主要辨病在肝膽，在胃絡，在腎，在肺，辨肝氣郁滯證、肝腎陰虛證、金不制木證、肝胃絡虛證、膽絡血滯證。在辨經(jīng)絡上提出久病入絡，絡病由經(jīng)病而來，可以以辨治絡病的思想治療脅痛。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士治療脅痛的辨證論治的思想給后人留下了很大的影響，將葉氏的思想運用到臨床實踐當中也取得很好的臨床療效，葉氏的辨證論治的方劑和用藥特點也值得我們進一步去探究和學習。