經肛門內鏡微創手術應用的新進展

薛曉強 林國樂

作為一項集內鏡技術、顯微外科技術、微創外科技術特點“三合一”的新技術，經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）于1983年由德國的Buess等首次提出［1-2］。TEM設備的核心是一臺可持續、恒定地向腸腔內注入二氧化碳恒壓的主機和一枚可提供最高達6倍的三維放大倍率鏡頭。因此，即使術者處理的是直腸中上段的病變，通過該套設備術者也能獲得較為舒適的操作空間和視野。此外，因其局部損傷小、手術創傷小等特點，TEM技術不但可以作為經選擇的早期直腸癌的根治性手術，也能為不耐受根治手術的中晚期直腸癌患者提供姑息手術的機會［3］。

一、TEM的術前評估

精準的術前評估和臨床分期是直腸癌診療決策的關鍵。

除了常規的肛門指診之外，筆者還推薦把乙狀結腸鏡或直腸鏡作為一項常規的檢查項目，因為它們能較為準確地顯露病灶位置、環腸腔比例、大小等特征，對于放療后難以辨別的腫瘤瘢痕，腸鏡下的取活檢病理都是很有必要的。影像學方面，直腸腔內超聲對于浸潤程度較深的直腸癌以及局部放療后的病變，往往會過度分期［4-5］。同樣地，放化療后的直腸核磁共振有時也會存在因無法辨別瘢痕、炎性淋巴結而過度分期的現象。

此外，術前還需行胸腹盆增強CT，排除遠處轉移。

二、TEM的傳統適應證

（一）TEM治療良性直腸腺瘤

最初，Buess等［2］將無蒂直腸腺瘤和T1期的低危直腸腺癌作為TEM技術的適應證。對于良性腺瘤而言，能否全層切除關系到病灶的腫瘤學預后是否令人滿意，也正因如此，TEM技術較其他分塊切除的手術操作而言可以為患者帶來更低的局部復發率。

大樣本病例系列研究揭示了TEM在治療直腸腺瘤方面令人滿意的局部復發率。Guerrieri等［6］回顧性分析了366例直腸腺瘤手術病例，在平均84個月（1～190個月）的隨訪中，共有16名患者（4%）出現了局部復發，這16位患者中有87.5%（14人）接受了二次TEM手術，隨后無再復發報告。但目前的研究絕大多數都是回顧性的，前瞻性的隨機對照研究數量仍然較少。

Allaix等［7］研究了293位患者術后病理標本特征與患者預后的關系，單因素分析結果顯示：腫瘤直徑小（P=0.007）、陽性切緣（P＜0.001）與預后風險相關；在多因素分析中，Allaix等人指出陽性切緣是局部復發的唯一獨立風險因素（P=0.003）。McCloud等［8］指出腺瘤的大小、能否完全切除，是兩項預測切除后復發的重要指標。通常來說，腫瘤占據直腸腸腔75%周徑以下的無蒂、廣基直腸腺瘤，特別是絨毛狀腺瘤，是TEM手術的最佳適應證［9］。

然而，Arezzo等［10］的回顧性研究指出，TEM技術對于體積大的環腔生長的腺瘤（平均縱向長度7 cm，平均面積75 cm2）也是可行的。對于那些巨大的直腸腺瘤，Arezzo等人認為TEM術后的局部復發與較小的直腸腺瘤之間差異無統計學意義。

根據筆者的經驗，TEM在切除直腸大腺瘤的技術壁壘之一在于如何能夠更穩固地縫合切口，而非病灶本身的復發或者切緣不凈。加拿大學者報道，由于強健的直腸系膜壁存在，即使直腸切緣是缺損敞開的，創面也是安全的，但縫合關閉直腸壁缺損可以減少術后并發癥發生率［11］。因此，對于較大的直腸腺瘤，推薦行經TEM系統二次縫合加固或者經肛門加固。綜上，TEM最常見適應證為生物學特性和腫瘤學特性良好的直腸腺瘤，也可以因其在較大環腔生長的直腸腺瘤中的令人滿意的效果和相對較低的復發率而拓寬。

（二）TEM治療經選擇的T1期直腸癌

Doornebosch等［12］指出當腫瘤的直徑大于或小于3 cm時，復發率的差異也具有統計學意義（分別是39%和16%；P＜0.03）。而腫瘤的直徑在2～3 cm之間與腫瘤直徑在2 cm以內的術后局部復發率的差異并無統計學意義（依次為33%和15%；P=0.1）。

Morino等［13］回顧性研究了107例行TEM手術治療的T1期直腸癌患者，經過平均54個月的隨訪發現，只有黏膜下層淺層受浸潤的患者，較黏膜下層中、深層受侵的患者在局部復發率上的差異有統計學意義（分別為0%和22.7%；P＜0.05）。他們的多因素分析指出T1亞分期是預測腫瘤復發的一個獨立因素。

此外，Hompes等［14］還提出雖然傳統的根治性手術在治療直腸癌時可以更好地清掃淋巴結，但TEM患者術后的長期生活質量更高。因此，對于高選擇的T1N0期患者，根治性全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME） 并 無 優 勢。 但需要注意的是，盡管TEM已被嘗試著應用于更高分期的直腸癌治療之中，其較根治性手術而言的優勢尚未得到證實。

總結目前的研究，筆者認為TEM在具有如下腫瘤學、形態學特征的早期直腸癌治療中，是一項推薦的治療術式：（1）腫瘤環腸腔生長小于40%～50%［15-16］；（2）腫瘤直徑小于 3 cm；（3）浸潤深度局限于黏膜下層的上1/3；（4）中、高分化腫瘤；（5）臨床分期T1N0期且無神經脈管受累。

三、TEM適應證的最新進展

（一）TEM治療神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）

近年來，隨著結腸鏡篩查大腸癌技術的流行，直腸神經內分泌腫瘤（NET）的發生率正在逐步上升。

Kumar等［17］回顧性研究了24位接受TEM技術切除直腸NET的患者。這些患者中既有接受TEM手術作為初次手術的，也有因腸鏡無法完全切除病灶而行二次TEM手術的。所有患者的術后病理切緣都為陰性，且在長達12年的隨訪中，無一復發。

北京協和醫院也回顧了59例行TEM的NET病例（38例為初次手術，21例為補救性手術），所有病例都達到了R0切除。在平均長達3年的隨訪后，并未發現任何一例復發［18］。這也是目前國際上能找到的例數最多的將TEM應用于NET的研究報道。

NET復發的危險因素包括：異形外觀、體積巨大、淋巴結侵犯等。目前對于外觀典型、直徑小于2 cm的NET，即使腸鏡下切除不徹底，也可以行補救性TEM手術，但對于存在高危因素的NET，TEM在其中應用的可行性仍有待驗證。

（二）TEM治療胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）

GIST是一種罕見的發生于消化道的間葉細胞來源的腫瘤，直徑大于2 cm的GIST患者推薦接受外科手術治療。由于GIST患者中淋巴結轉移情況十分罕見，常規的根治性手術似乎有些治療過度。

盡管結合伊馬替尼降級減瘤和TEM手術技術的綜合療法目前只有個別的報道［19-20］，大宗的臨床試驗并未開展，這種方法為GIST的治療提供了一種新的思路。由于避免了大范圍根治性的切除手術，患者經受的手術打擊更小、術后恢復更快、并發癥也更少、術后生活質量也更高。本院回顧性分析了伊馬替尼結合TEM手術患者的預后情況并得出此方法是充分可行的結論，且不會增加圍術期或術后并發癥發生的相對風險［21］。

（三）TEM應用于直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺的修補

瘺是肛腸科和其他科室常見的一種并發癥或者原發病，通常多由醫源性的操作或者先天性的缺陷引起，對于那些醫源性的瘺，修補手術絕大部分都是經括約肌間或者經會陰的修補，對患者的生理解剖損傷較大。

TEM手術應用于瘺修補的大樣本研究報道尚不充分，絕大多數的修補手術都是以病例報告的形式公布。北京協和醫院治療直腸陰道瘺的經驗認為：硬化的瘺口瘢痕和瘺口周圍潰瘍組織是直腸陰道瘺復發的主要因素［22］，借助TEM技術，術者可以使用針型電刀精準地切除病變硬化組織，并保存盡可能多的新鮮正常組織，同時，剔除硬化組織還可以達到縫合緣兩側減張的目的，使得腔內縫合更加牢固可靠。

Kanehira等［23］回顧性報道了一項用TEM技術為10例患者治療直腸膀胱瘺的研究，總體修補成功率達70%。更多的學者認為較易處理的瘢痕組織是能實行TEM技術修補瘺口的關鍵，而非取決于患者病情的復雜程度或者直腸與何種器官相通［24-26］。

（四）TEM平臺的經肛門全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）

TaTME于2010年一經Sylla等［27］提出，就以其革命性的“自下而上”的路徑和令人滿意的預后，得到了全世界的關注。此項技術旨在解決傳統TME手術中一些困擾術者已久的難題，例如：如何準確定位腫瘤遠端切緣；如何在狹窄的男性骨盆里經行手術操作；如何游離中下段直腸等。

Ma等［28］在一份涵蓋573名患者的薈萃分析中指出，TaTME不但與傳統腹腔鏡TME就淋巴結清掃、遠端切緣陽性率、遠端切除范圍上并無差異，而且可以獲得更高的完全直腸系膜切除率（OR=1.75，95% CI=1.02～3.01；P=0.04）；更長的環周切緣以及更低的環周切緣陽性率；更低的總體術后并發癥發生率（OR=0.65，95% CI=0.45～0.95；P=0.03）；而兩種術式就住院時間、術中并發癥、再次入院幾率上差異沒有統計學意義。其他一些研究則指出術中出血、手術時間、再次入院幾率在兩種手術方法中相近或在TaTME組中更少一些［29-30］。

根據TaTME手術使用的器械平臺的不同，它可以被大致分為經肛門內鏡下微創平臺（TEM平臺）輔助的TaTME（TEM-TME）或者經肛門微創手術平臺（TAMIS平臺）輔助的TaTME（TAMISTME）。目前，兩種平臺的對比和優劣尚未有正式的報道。前者完全利用TEM平臺獨有的優勢——清晰地放大視野和恒定的腔內氣壓。Rouanet等［31］報道了在30例因晚期腫瘤或腫瘤復發而接受TEM-TME術的病例分析，26位患者（87%）達到了R0切除，在平均長達21個月的隨訪中，僅有4位患者確診局部復發，30位患者的整體一年生存率為96.6%（95% CI=78.0%～99.5%）。

到目前為止，TaTME實際上還是一項新技術，它的學習曲線相對來說更長，且遠期預后仍有待檢驗，無論是TEM平臺還是TAMIS平臺，相關的大型臨床試驗仍然稀少。世界范圍內對于TaTME應用于晚期直腸癌的共識尚未得出，因此，我們期待可以看到更多的關于這方面的研究，包括TEM平臺與TAMIS平臺之間的對比等。不過，對于精通TEM手術操作的醫生來說，TEM平臺似乎可以將醫生和患者的利益同時最大化。

（五）新輔助放化療結合TEM手術

術前新輔助放化療后結合TEM手術對于中晚期直腸癌方面的研究雖然剛剛起步，但是卻在國際上有不少報道。

Lezoche等［32］的一項隨機對照研究將T2N0M0直腸癌患者在術前新輔助放化療后隨機分為兩組，分別接受根治性手術（TME術）或者TEM手術。兩組的局部復發率、遠處轉移率、無病生存期的差異無統計學意義。Callender等［33］研究了41名T3期的直腸癌患者，他們在新輔助放化療后接受TEM手術，結果表明TEM手術組在復發率方面和TME手術組的差異無統計學意義（分別為7.6%和10.6%；P=0.52）。值得注意的是，鑒于新輔助結合TEM組的平均年齡較新輔助結合TME組的更年長，且前者中有四分之一的患者不適宜做根治性手術，兩組的無病生存期和總體生存率的差異無統計學意義。

就肛門功能保存方面的效果也令人滿意。一些學者深入回顧總結了新輔助放化療后行TEM手術患者的直腸肛門功能后指出，TEM術一年以后患者的肛門直腸括約肌功能、排空功能并未受到很大的影響。故而在經過嚴格挑選的手術患者中，TEM手術較根治性手術有更大的優勢［34-36］。

然而，不能忽略的是，在近似臨床完全緩解的患者中（腫瘤直徑＜3 cm，ycT1N0～ycT2N0），一旦TEM術后發現腫瘤復發或者未能完全切除，二次手術的R1切除率會大大增高［37］。因此，當面對具有不良病理特征的腫瘤時，應當毫不猶豫地實行根治性手術。

四、總結

TEM技術于1983年被提出，實踐證明它不但是一項充滿發展潛力的技術，而且還可以作為其他治療技術的基礎平臺。對于TEM技術，2016年中國抗癌協會大腸癌專業委員會TEM學組專門制定了相關專家共識，較為完善地總結了目前TEM的主要適應證［38］：（1）直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；（2）良好組織病理學特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高～中分化、cT1N0、無脈管或神經浸潤、無淋巴結轉移證據）；（3）經結腸鏡切除局部惡變息肉（底部／周邊切緣陽性或無法評估）的擴大切除；（4）適合局部切除的其他直腸腫瘤（神經內分泌腫瘤G1-G2、胃腸間質瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直腸周圍的其他良性腫瘤；（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；（6）直腸低位前切除術后吻合瘺的修補術；（7）直腸出血的診斷；（8）直腸及其周圍病變的活組織檢查；（9）直腸陰道瘺或肛瘺內口的黏膜瓣易位修補；（10）直腸異物的處理。

筆者認為雖然TEM應用于良性直腸腺瘤的適應證相對比較成熟，但是在大型環周生長的直腸腺瘤上的應用卻尚未得到外科醫生的重視。而就直腸癌治療方面，TEM技術不能僅僅局限于應用于高選擇的中低危T1患者身上。對于術前行新輔助放化療治療的患者，他們能否接受TEM手術治療也需要更多的探究。日前，以巴西學者Habr-Gama為代表的一系列學者，甚至對直腸癌放化療后近似完全緩解患者是否需要行根治性手術提出了不同的意見，他們提出自己的臨床緩解標準以及符合標準患者的等待與觀察策略（wait and watch approach）［39］，此方法因對患者的依從性要求較高（如每月一次的腸鏡檢查），目前，在我國實施難度較大。對于這類患者，行TEM手術既能做到了病理活檢，又有可能達到根治，還保留了患者的直腸肛門功能，是一個較理想的折中方案。

理論上來說，任何高選擇性的經肛門手術都可以應用TEM的平臺完成，無論是一經發現的良性腫物還是經其他治療控制后的惡性占位，目前甚至還有關于TEM在切除盆腔膿腫的報道［40］。盡管目前缺乏大量的前瞻性研究證據，TEM手術在GIST、NET、直腸瘺等上的應用仍然是前景明朗的，筆者認為TEM必然會為臨床醫生處理上述問題提供新的思路。TEM作為TaTME的輔助平臺，是經自然腔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）和微創外科手術的有機結合。全球范圍內更多的關于這方面的研究正在如火如荼地進行，筆者期待著在不久的將來可以看到更多的關于TEM技術的創新、有效的新應用。