皮膚三原色(Skin tricolor)與皮膚暗沉、皮膚暗啞的治療

羅東輝

（重慶時光整形美容醫院 美容皮膚科，重慶，400020）

皮膚是人體最大的器官，包括重量最大，表面積最大。皮膚包裹在身體的最外面，具有屏障保護功能、透皮吸收功能、代謝功能、排泄功能、體溫調節功能、感覺功能、免疫功能等七大功能［1］。除此之外，我還要提到一個重要的第八大功能----皮膚美容功能。研究和處理皮膚美容問題目前已經發展為一個二級學科的重要分支---美容皮膚科學。談到皮膚美容問題，就離不開皮膚膚色的理論研究和臨床實踐。傳統觀點認為，表皮的1個黑色素細胞與它周圍的36個角質形成細胞組成一個表皮、黑素單元來處理表皮色素問題。但是這個觀點有它的局限，對許多臨床現象不能很好解釋。近來，羅東輝等［2］在總結現代皮膚科學研究成果的基礎上提出了“表皮、真皮、黑素單元”三元論。認為皮膚色斑的調節更多受到真皮的影響，表皮則扮演如打印機一樣的效應器作用。皮膚色斑有兩種主要模式：A模式，即細胞調節模式特別是淋巴細胞調節模式；B模式，即血管調節模式。膚色如皮膚暗沉、皮膚暗啞的治療雖然是美容皮膚科常見問題，但是在專業領域，對膚色形成機制、影響因素還缺少詳細描述，本文擬在查閱文獻的基礎上對此做一個系統分析。

牛頓創立的光學理論認為世界上所有的色彩光由三種最基本的色光：紅（red，600-700nm）、綠（green，500-560nm）、藍（blue，450-480nm）組合而成。比如紅光重疊綠光最后形成黃光，紅光重疊藍光就形成品紅色光，綠光重疊藍光產生青色光等。后來托馬斯.楊和赫爾姆霍茲完善了這一理論。這就是著名的色光三原色（three primary colours,也叫tricolor）理論［3-4］，簡稱RGB三原色。現代所有光電色彩都是基于這個理論。比如彩電、數碼相機、彩色顯示屏、色彩檢測儀等。在色料染料領域，還有一個色料三原色［5］：青色（cyan）、品紅（magenta）、黃色（yellow）。它是化學家富勃斯特發明的。簡稱CMY三原色。由這三種色料可以調制出各種色彩。現在廣泛運用于印刷、繪畫、油漆、化妝品等調色。光是一個物理學現象，視覺和色彩是一個生理學現象。赫爾姆霍茲在《生理光學綱要》一書中首次提到人眼中有三種感光細胞，分別感受光的三原色［4］。后來的醫學研究證實人眼球具有三種視錐細胞，分別對黃綠色光（564nm）、綠色光（534nm）、藍紫色又叫紫羅蘭色光（420nm）敏感。比較人眼這三種視錐細胞的敏感光波長，可以發現和色光三原色理論提到的三色光波長有顯著差異，提示人眼對色彩光的敏感性與物理檢測設備有差別，這就部分解釋了臨床上觀察色彩的結果描述與相關的儀器檢測結果之間的差別。色彩光刺激人眼視錐細胞產生電生理沖動，沿視神經通路進入大腦，大腦皮質的視覺中樞把來自兩眼的這些視覺信號分析整理。綜合成為一個完整的、具有立體知覺的印象，獲得物體的形狀、大小和顏色的概念［6］。不同的人視神經對比敏感度有顯著差異［7］。最近的研究還發現，眼球的不同視錐細胞產生的信號會在其周邊的神經纖維內進行交換，其外纖維和內段形成了強耦合區,構成光纖耦合器,強耦合區對不同波長的光進行了選擇性預處理,稱之為顏色預處理［8］。視覺的產生是眼睛和大腦共同作用的結果。人眼看東西時往往會受到背景、線條和色塊等外部因素的干擾，而且在把影像信息傳送到大腦的過程中，會因為信息的復雜程度而多少有所損耗和取舍，再加上大腦處理過程也很復雜，所以難免出“差錯”，形成有趣的、有時甚至甚至引起心理不安的視覺錯覺現象［9］。由此可見，色彩形成過程牽扯到眼球、視神經、大腦復雜的生理活動，不同個體之間、同一個體在不同的生理狀態下對同一物體的色彩感知有明顯差異。這就部分解釋了臨床上對膚色的描述很難統一的原因。

皮膚科醫師對皮膚顏色的認識一般比較粗略。習慣認為皮膚黑色素、類黑素、胡蘿卜素、含鐵血紅素等的含量、相對比例、成熟度、氧合狀態、解剖分布均可影響皮膚的顏色［10］。至于膚色形成的詳細機制論述卻不多，也不系統。本文作者希望通過對一些基礎醫學知識的梳理，來初步解決這個問題。和其他所有非自發光物體一樣，皮膚色彩的光波來自于日光或者其他照射光源的反射光。和普通的物體不同，皮膚是一個生物活體，皮膚功能狀態的多維度變量，比如表皮和角質層的色素基團、真皮的膠原纖維及血管中的脫氧血紅蛋白(Hb)、氧合血紅蛋白（HbO2）、膽紅素通過改變折光率（refractive index）及漫反射率（diffuse reflectance）影響著膚色的形成［11-12］。血液中膽紅素、胡蘿卜素甚至血糖的濃度改變都可以改變皮膚的光學特性，這已經被廣泛用在非創傷檢測設備中［13-15］。由前述可知皮膚色基的來源分為表皮和真皮，而真皮的色基主要來自動脈氧合血紅蛋白（HbO2）及靜脈去氧血紅蛋白（Hb）。為便于理解，作者將它們稱為皮膚表皮色相、皮膚氧合血紅蛋白（HbO2）色相及皮膚去氧血紅蛋白（Hb）色相，簡稱為皮膚三原色相、膚色三原色或皮膚三原色（skin tricolor,skin three-primary colours）。對黃種人而言，皮膚三原色表現為（蠟）黃色、桃紅色、藍青色。黃色可以來自于內源性的膽紅素及外源性（食物源性）的多種類胡蘿卜素。在活體皮膚上，皮膚三原色呈動態、立體分布，三色相顏色不同色度的疊加，形成了人類不同個體的膚色。這個跟前述色光三原色不同組合形成各種各樣色彩原理一樣。皮膚三原色概念的提出，有利于皮膚美容醫師認識皮膚色彩的時候有立體概念和動態變化概念。表皮的黑素含量和皮膚的水合程度（主要和膠原、玻尿酸結合）通過改變光線折射率對膚色有重要影響［16-17］。

皮膚暗沉（skin lookdull）是指皮膚偏暗、偏黑、沒有光澤；皮膚暗啞（skin looksallow）是指皮膚偏黃、甚至蠟黃、沒有潤澤。皮膚暗沉的原因：①紫外線照射；②角質層氧化；③缺少睡眠；④精神緊張，⑤食物如紫云英、香菜、芹菜、薺菜、莧菜、灰菜、香菇等；⑥藥物如避孕藥、氯奎、氯丙嗪、環磷酰胺、砷、鉍、鉛等；⑦疾病如阿狄森病、庫欣綜合征、慢性肝病、慢性腎功能不全等。暗啞的原因：①貧血；②壓力；③睡眠不足；④生物鐘紊亂；⑤食物［18］如橘柑、南瓜、柿子、檸檬等；⑥藥物如β-胡蘿卜素［19］、阿的平等；⑦疾病：溶血性黃疸、甲肝、慢性肝病、肝硬化等。皮膚暗沉、皮膚暗啞的治療原則：①有明確病因的需針對性處理；病因不確定的需對癥性處理；②對癥處理需堅持降預期、保安全、長周期、多聯合；③根據前述“三元”論思路，以真皮治療為突破方向；④治療后重點關注預防，防曬是重中之重。具體治療方法如下：

1 水光針類

即微細空心注射針，是目前皮膚美容比較受歡迎的美塑療法之一。

2 微針類

即微針滾輪（meso roller），是皮膚美容領域應用最成功的美塑療法之一［22］。此外，目前納米微針的使用也比較多。吳亭妍等［23］使用納米微針導入0.5%氨甲環酸對60例受試者進行觀察，每周一次，連續兩個月。結果：0.5%氨甲環酸溶液組治療后面部照片明顯比治療前膚色白皙；生理鹽水組及0.5%氨甲環酸溶液組皆無不良反應；0.5%氨甲環酸溶液組治療后1個月的黑素值與初次治療前的黑素值有顯著性差異（P＜0.05）,治療后2個月的黑素值與初次治療前測得的黑素值無統計學差異。結論：納米微針導入0.5%氨甲環酸溶液可明顯改善中國女性面部皮膚暗沉。

3 光電類

大光斑低能量1064nm 調Q 激光治療又叫激光嫩膚（Laser toning）近十多年來亞洲國家廣泛用在提亮膚色［24］和治療黃褐斑。常用大于6-8mm 光斑，5-10Hz，1.0-1.5J/cm2,治療終點皮膚微紅。每2周一次，6-8 次一個療程。效果比較肯定。Nam JH等［25］最新的研究發現：該方法可以抑制絡氨酸酶的活性表達。

IPL 這是目前國內外使用最廣，效果很好的方法［26］。常用560-590nm 治療頭，12-5J/cm2,3-4周一次,5-6 次一個療程。

射頻常用射頻包括深藍、點陣射頻、黃金微針。俞滿昌，李大鐵等［27］對40 例皮膚老化患者采用侵入式點陣射頻治療儀進行單次治療,結果 面部皮膚有明顯的改善,如細膩、光滑、白皙、色素斑變淡等.

非剝脫點陣激光1320 nm,1440 m,1540 nm［28］，1565nm，提亮膚質，減少皮膚暗啞效果明顯。每3-4周一次，3-5次一個療程。可以和IPL等聯合運用，效果更佳。最新研究［29］：非剝脫點陣激光刺激真皮轉化生長因子（TGF-β）表達，增加膠原，嫩膚。

LED:國外更多用來治療抗衰、改變膚質、痤瘡及敏感肌膚。舒桂華等［30］用LED 藍光照射治療104 例極低出生體重兒高膽紅素血癥，結果觀察組血清膽紅素峰值、光療時間、黃疸消退時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

4 其他

①果酸外涂：甘醇酸、杏仁酸、檸檬酸、乳酸

②左旋VC外涂：每天3-5次。

③食療：富含Vc及鐵的食物蔬菜水果，比如雞蛋、豬肝、白蘿卜、蘋果、菠菜等

④防曬：物理或者化學類防曬霜均有效。需要長期使用。

⑤有氧運動：長期鍛煉可以改變皮膚血供，幫助色素代謝，改善膚色、膚質。

⑥外擦藥：沙棘軟膏等 。

綜上所述，皮膚膚色的形成是多因素、多維度共同作用的結果。了解皮膚三原色的概念對于臨床醫師特別是皮膚美容醫師全面認識影響膚色的內外因素，制定治療方案更加多元化有極大的幫助。