先天性上瞼下垂矯正術的圍手術期護理體會

關麗麗，房汝敏

（河南省焦作市第二人民醫院，河南 焦作，456000）

先天性上瞼下垂是臨床較為常見的眼科畸形[1]。其不但可影響患者美觀，給人造成無精打采等的負面印象，還會造成斜視、弱視、屈光不正等視力障礙[2]。目前，先天性上瞼下垂日益受到人們關注，但仍有相當部分的患者對此認識不足，就診原因也不盡相同。目前5 歲及以下患兒就診較多，成年患者就診也占有一定比例。患者的認知能力水平差異大也提示了護理個性化需求。此外眼周血供豐富，肌肉運動精巧，術后并發癥的防治成為先天性上瞼下垂矯正術的重點內容[3]。本文總結了先天性上瞼下垂矯正術的圍手術期護理體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2019年2月期間我院行先天性上瞼下垂矯正術者作為研究對象。納入標準：符合先天性上瞼下垂的臨床診斷；術前檢測上瞼提肌肌力3～5mm；單側上瞼下垂患者平視時兩眼瞼裂高度相差≥3mm；雙側上瞼下垂患者平視時上瞼緣位于角膜緣下≥4mm；Bell 征良好。排除標準：斜視、眼球運動異常、小瞼裂綜合征、Horner綜合征、下頜瞬目綜合征、動眼神經麻痹、眼外肌纖維化、重癥肌無力。本研究共納入142 例患者（182 眼），單側102 例，雙側40 例，其中男87 例，女65 例，年齡3～36 歲，其中＜5 歲者76 例，5～10 歲27 例，≥10 歲者39 例，術前提上瞼肌肌力3～5mm。

1.2 手術方法

所有患者均行上瞼提肌縮短術。方法如下：靜脈麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，按照重瞼術設計切口，重瞼線距離瞼緣4～5mm。沿 重瞼線切開皮膚及皮下組織，切除多余皮膚，切除一條切口下的眼輪匝肌，暴露瞼板。向上方分離眶隔，如有脂肪疝出，應予以去除。暴露上瞼提肌腱膜，于瞼板上緣離斷上瞼提肌，上瞼提肌淺層向上游離至橫韌帶，深側于結膜面游離至穹窿部，將提上瞼肌內外角離斷，以上瞼下垂量與上瞼提肌縮短量比1:4 的比例縮短提上瞼肌。將提上瞼肌殘端固定于瞼板中下1/3 處。調整瞼裂高度、瞼緣弧度，滿意后縫合切口。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理術前須先評估患者的一般情況、心理狀態、家庭情況、患者對疾病及治療方法的認知等。患者的一般情況包括生命體征、藥物過敏史、疾病史等。心理狀態不佳者不宜立即手術，應明確患者不良情緒的類型及誘因。同時開放性詢問模式，了解患者的家庭及社會交際人群對患者及此次手術的支持程度。降低患者對手術的過高期望。對患者講述疾病及手術的大致經過及術后基本注意事項。引導患者詢問，降低患者對手術及術后并發癥的過度擔憂。因多為未成年患者，必須向患者家屬講解疾病及手術的相關知識，贏得家屬理解及配合,從而提高治療的依從性[4]。

1.3.2 術前準備術前完善各項檢查，排除手術禁忌。近1 個月內有呼吸道感染，有對必要藥物過敏、或女性月經期等應另擇手術時機[5]。術前1d 洗澡、更衣、注意衛生。入室前開放靜脈通道，心電監護儀監測生命體征。疏導患者術前的緊張情緒，以保證手術順利進行。

1.3.3 術后常規護理術后常規滴眼液滴眼，入睡前涂抹紅霉素眼膏。囑患者臥床休息，可取坐位、頭高位或健側臥位。優質蛋白質多種維生素飲食，高蛋白食物如雞蛋、魚類、瘦肉和牛奶，多食用新鮮水果及蔬菜，禁辛辣。未成年患者、雙側上瞼下垂患者應加強心理護理，緩解患者及家屬的緊張焦慮。疼痛明顯者應適當予以口服止痛藥。

1.3.4 局部護理術后加壓包扎1～2d，24～72h內冰敷，72h 以后改為熱敷，每次不超過30 分鐘，每日1 次。保持敷料清潔、干燥，如有滲血、滲液，應加強觀察及換藥次數，判斷滲血、滲液為進行性，應立即報告醫生處理[6]。術后第2 天分泌物較多，可用棉簽沾無菌鹽水擦拭眼周，保持傷口清潔。檢查患者自行睜眼狀況，球結膜是否充血，以及角膜、上瞼緣弧度等，如有傷口紅腫、角膜成角、上瞼內翻、血腫應及時采取針對性護理[7]。傷口避免沾水。

1.3.5 并發癥防治常見的并發癥包括眼瞼腫脹和出血、感染、暴露性角膜炎、線結反應、瘢痕增生。①眼瞼腫脹和出血常見于皮下淤血、眼瞼血腫等，原因可能為術中止血不徹底，操作粗暴、誤傷血管、術后壓迫力度小等。術后患者取坐位，冰袋冰敷術眼20 分鐘[8]。術后24～72h 內冰敷，72h 以后改為熱敷，每次不超過30 分鐘，每日1 次。術后1周勿用力揉搓、擠壓眼瞼，不要參加劇烈運動，不要碰撞眼瞼。術后1 周內暫停使用抗凝藥物。②感染發生的主要原因為消毒不徹底、術后傷口污染[9]。除術中嚴格遵守無菌原則外，術后口服抗生素，每天分2～3 次0.1%潔爾滅擦拭，外涂金霉素軟膏，叮囑患者拆線前不可洗臉、洗澡，禁食辛辣、海鮮等食物，禁煙酒。③切口瘢痕增生，瘢痕增生明顯者多為瘢痕體質，故術前必須排除瘢痕體質患者[10]。拆線后應局部涂抹瘢痕抑制藥物，降低瘢痕發生。對于術后感染、縫合張力較大，切口對位不佳等患者更應強調瘢痕預防。④暴露性角膜炎，多于術后2～4d 發生，如眼瞼閉合不全，應每日按時點人工淚液[11]；術后常規涂藥應在使睫毛在藥膏上方，避免角膜刺激，術后叮囑患者減少眼球運動。⑤眼瞼閉合不全：早期閉合不全多為眼瞼水腫，應做好角膜護理，避免發生暴露性角膜炎[12]。術后3d或眼瞼水腫消退后對患者進行眼瞼開閉訓練，每次30 次，促進眼部血液循環，促進拉伸功能，增加恢復能力。如上述方法仍不能解決，則須上報醫師，明確是否需安排二次手術修復。

1.3.6 延續性護理基于現在通訊設備及軟件建立交流平臺，包括QQ 群和微信群。由責任護士承擔管理員，及時推送術后健康宣教及自我護理內容囑咐患者出院后保持術眼清潔，仍繼續抗生素滴眼液滴眼，涂抹抗生素眼藥膏，注意用眼衛生[13]。術后3 個月避免戶外活動，外出應戴防護眼鏡，避免傷口污染。回答患者的問題并給予指導。督促患者及時回院復查，及時辨別并發癥疑似患者，并告知提前復查。

2 結果

142 例患者均順利完成手術，術后隨訪1 個月，雙側眼瞼裂高度基本對稱，單側上瞼下垂患者平時雙眼瞼裂高度相差≤2mm；雙側上瞼下垂患者雙眼上瞼緣位于角膜上緣下1～2mm，均較術前有明顯改善。術后隨訪3 個月，所有患者瘢痕增生不明顯，眼瞼閉合正常，無再次手術案例。術后發生并發癥有早期水腫明顯5 例，暴露性角膜炎2 例，眼瞼閉合不全3 例，術區感染1 例，經針對性并發癥護理后恢復正常，未遺留嚴重后遺癥。

3 討 論

先天性上瞼下垂矯正術日益增多，患者類型也在不斷變化。本研究納入案例以5 歲及以下患兒較多。患兒就診后，手術過程、風險，術前術后注意事項均是與患兒家長進行溝通的。另一方面，兒童往往總是信任家人中的一兩個人。故在護理過程中，應爭取家長共同配合，這對于對患兒的心理護理，特別是穩定患兒情緒中有重要作用[14]。以列清單方式告知家長注意事項，可詳細、全面地保證家長的知識掌握水平。向家長詢問患兒不適的可能表現，同時告知一般患兒的表現，增加家長對患兒不適癥狀的辨別能力。年齡稍長患者更注重眼瞼美觀度，此時應注意降低其過高的期望值，保證手術的順利進行。術后2～3d 內患者術眼處于遮擋狀態。單側患者可出現煩躁情緒，而雙側患者常表現為恐慌。術后安排良好的住院環境，增加與患者的溝通次數，用播放音樂等方式制造一個輕松舒適的氛圍，對術后不良情緒有明顯的抑制作用。有并發癥患者應充分給予安慰和病情解釋。

局部護理是防治并發癥的重要保障[15]。局部護理的重點在于保證傷口清潔干燥，及時發現并處理并發癥及并發癥不良誘因。在換藥時應掌握一定技巧，保證清潔徹底，動作輕柔。并發癥的防治有賴于觀察的仔細程度，更有賴于護士對并發癥的認知能力，組織必要的并發癥認知及護理系統性學習，抓住典型案例，充分剖析原因及護理觀察，可達到理論聯系實踐的學習效果。

因患者住院時間遠遠短于術眼的愈合時間，延續性護理在先天性上瞼下垂矯正術中具有必要性[16]。借助微信或QQ 平臺，可重復利用已編輯好的出院指導內容。需要注意的是，出院指導應言簡意賅，通俗易懂，主次分明，方便患者及患兒家長理解。時時關注群內的發言，及時回答患者的問題，遠程協助患者處理護理問題，提高患者的自我護理管理能力。患者有突發狀況時督促其盡早返院接受檢查和治療。延續性護理在一定程度上保證了術眼的順利愈合。

綜上所述，先天性上瞼下垂矯正術的護理重點為術后局部護理和并發癥護理，延續性護理須加強患者自我護理能力。